神经外科胶质瘤病案分析.docxVIP

胶质瘤 胶质瘤（glioma）是指神经上皮组织来源的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，成人中的发病率每年为8/10万，主要有4种病理类型：星形细胞起源的肿瘤、少突胶质细胞起源的肿瘤、室管膜细胞起源的肿瘤和星形细胞-少突胶质细胞混合型起源的肿瘤，其中以星形细胞起源肿瘤最多见，占75%。胶质瘤分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅲ、Ⅳ级为恶性胶质瘤，占所有胶质瘤的77.5%。胶质瘤的发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。不同类型的胶质瘤好发部位不同，本文仅讨论最常见的大脑半球胶质瘤。 1.胶质瘤的诊疗经过 通常包括以下环节： （1）详细询问患者相关病史及症状学特征。 （2）查体时重点关注神经功能缺失及颅内压增高的体征，以及有助于判断病情严重程度的其他体征。 （3）针对疑诊的患者进行颅脑CT、MRI等影像学检查，必要时可采用特殊MRI序列（如磁共振波谱成像、弥散张量成像等）、正电子发射型计算机断层扫描（positron emission tomography，PET）、单光子发射型计算机断层扫描（single-photon emission computed tomography，SPECT）等进一步鉴别诊断。 （4）对初步诊断成立的患者收治入院，结合患者具体情况选择初始的治疗方案及术前准备。 （5）对于无手术禁忌证的患者，治疗以手术切除肿瘤为主，必要时结合放疗、化疗等综合治疗方法。 （6）确定出院随访日期、定期复诊的日期、出院后注意事项、后续治疗安排及治疗结束的时间。 2.临床关键点 （1）胶质瘤主要依靠CT及MRI检查获得影像学诊断。 （2）最终需要通过肿瘤切除术或活检术明确病理学诊断。 （3）胶质瘤治疗以手术切除肿瘤为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。 病历摘要 男?，?55岁?。?因?“?反复头痛?、?言语不利1个月?，?加重伴恶心?、?呕吐1周?”?入院?。?初步病史采集如下?： 患者1个月前无诱因下反复出现头痛?，?主要位于双侧额颞部?，?为搏动样疼痛?，?呈阵发性?，?一般持续数小时?，?休息或自服?“?散利痛?”?后能缓解?，?不伴发肢体抽动或无力?，?无恶心呕吐?，?无视物模糊?，?无发热?，?家属发现其有时答非所问或胡言乱语?。?近1周头痛程度加重?，?发作频率增加?，?且伴恶心?、?呕吐?，?1天前无诱因下自述嗅到异味?，?随后全身抽搐?、?口吐白沫?，?持续约1分钟后自行缓解?，?醒后一过性不能讲话?，?无肢体麻木及无力?。?为进一步诊治来院就诊?。 【问题1】?通过上述问诊，该患者可疑的诊断是什么？ 思路：?根据患者有进行性加重的颅内压增高表现，并伴有癫痫及局灶症状（如幻嗅、失语），应高度怀疑颅内肿瘤，且位于大脑半球可能性大。病情进展迅速，应考虑恶性肿瘤可能性大，而颅内最常见的恶性肿瘤是胶质瘤。 知识点 胶质瘤发病情况 胶质瘤占成人原发性颅内肿瘤的50%?～?60%?，?成人发病率为每年8/10万?。?大脑半球是脑瘤好发部位?，?按发生率从高到低有胶质瘤?、?脑膜瘤?、?垂体瘤?、?转移瘤等?。?按发病年龄?，?成人多见星形细胞瘤?、?胶质母细胞瘤?、?脑膜瘤?、?转移瘤?、?少突胶质细胞瘤?、?原发性中枢神经系统淋巴瘤等?。 【问题2】?简述神经系统定位分析。 思路：?根据患者有颅内高压表现，并伴有癫痫及局灶症状，首先考虑定位于大脑半球。患者局灶症状表现为癫痫及失语，其中癫痫以幻嗅为先兆，继之以强直-阵挛发作（定位于颞叶），失语主诉为答非所问（考虑感觉性失语，定位于优势半球颞叶）。 知识点 大脑半球及颞叶病变定位 大脑半球病变的临床表现通常有颅内压增高症状?（?头痛?、?呕吐?、?视盘水肿三主征?）、?癫痫及相关脑叶的局灶性症状?。 颞叶病变所产生的症状较多样?，?可产生颞叶癫痫?、?视幻觉?、?视野缺损?，?主侧半球者出现感觉性失语?。?颞叶癫痫主要表现为精神运动性发作?，?又称海马钩回发作?。?多以幻嗅?、?幻味为先兆?，?继而出现梦境状态?，?对陌生环境有熟悉感或对熟悉环境有陌生感等?。?可出现幻视?、?幻听?、?强制思维或恐惧感?，?部分患者出现精神自动症?。?主侧颞上回受累引起感觉性失语?、?听觉失认与失乐歌症?。?颞叶深部视放射受影响可出现对侧同向偏盲?、?象限性偏盲等?。?少数位于颞叶腹外侧肿瘤?，?因此处亦属?“?静区?”，?可以无定位症状?。 【问题3】?病史采集结束后，下一步查体应重点针对哪些方面？ 思路1：?对于伴有较严重颅内高压表现的患者，应首先鉴别有无脑疝的先兆症状，以便及时处理，避免意外情况发生。脑疝的常见先兆症状及体征有：剧烈头痛，频繁呕吐，颈抵抗，血压上升，一侧瞳孔散大，脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍、健侧肢体活动障碍等。