2021带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识.pptxVIP

2021带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识 解读 2021-10-20;目录：;定义及流行性病学;意义;一、ZAP的发病机制;▲带状疱疹急性期时，激活后的水痘-带状疱疹病毒在神经节内（主要是感觉神经节）及邻近细胞内大量复制，引发的炎症导致局部神经组织损伤，引起周围神经的相应神经元敏化，临床出现剧烈疼痛。而伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器感受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤及炎症有关。PHN发生机制目前尚未完全阐明，但大量研究显示PHN;药物治疗;药物治疗;二、ZAP的临床分期;二、ZAP的临床分期;二、ZAP的临床分期;三、ZAP的评估及鉴别诊断;三、ZAP的评估及鉴别诊断;四、ZAP的全程管理;四、ZAP的全程管理;（一）带状疱疹急性期的药物治疗 治疗目的在于缓解急性期疼痛，促进皮损愈合以及预防PHN的发生。 1.抗病毒药物：欧洲指南明确推荐以下人群首先应用抗病毒治疗 ①50岁以上发生于任何部位的带状疱疹患者； ②头部和/或颈部带状疱疹患者； ③任何部位的带状疱疹患者并伴有下列症状：中重度ZAP、出血性或坏死性皮损、涉及1个以上的神经节段分布、异位水疱、卫星状皮损或累及黏膜； ④免疫功能低下患者； ⑤合并其他皮肤相关疾病（如特应性皮炎）患者； ⑥长期使用糖皮质激素的患者。;《带状疱疹中国专家共识》中未明确规定抗病毒药物应用指征，但50岁以下发生于躯干或四肢的带状疱疹患者，也应进行抗病毒治疗，同时应建议无禁忌证的带状疱疹患者均应尽早（48~72h之内）接受足疗程抗病毒治疗。 目前被批准使用的系统抗病毒药物主要包括： ①核苷类：包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦； ②核苷类似物：溴夫定；③非核苷类：膦甲酸钠。一般抗病毒疗程为7d，如果抗病毒治疗7d后，仍有新水疱出现，排除误诊或对抗病毒药物耐药后，可延长疗程至14d。;2.镇痛药物：严重的带状疱疹急性期疼痛是发生PHN的危险因素，应该高度重视并给予及时、充分的控制措施。针对带状疱疹急性期疼痛的复杂机制，发病初期应以治疗伤害感受性疼痛为主，随后需逐步加强神经病理性疼痛的治疗力度。 （1）非甾体类抗炎药（NSAID）：适用于控制伤??感受性疼痛，但对于神经病理性疼痛的镇痛效果并不明显。故发病初期的患者，如无相关禁忌证（包括消化道溃疡、肝肾功能异常等）即可尽早使用NSAID，以减轻炎症引起的伤害感受性疼痛，皮损消退后需及时停药，以减少NSAID的潜在风险。;（2）离子通道阻滞剂：适用于控制神经病理性疼痛，包括钙离子通道阻滞剂和钠离子通道阻滞剂。前者代表药物有加巴喷丁和普瑞巴林，临床使用常需逐步加量；后者的代表药物有利多卡因，可以通过静脉注射、鞘内注射或者透皮吸收等多种 途径给药，尤以透皮贴剂的形式最为方便，但使用时需避开水疱、糜烂及毛发部位。 （3）三环类抗抑郁药物：适用于控制神经病理性疼痛，包括多塞平、阿米替林等。该类药物均能对患者产生镇痛作用，而不需要考虑患者是否伴有焦虑抑郁状态。与离子通道阻滞剂联用可发挥协同作用。;（4）5羟色胺（5?HT）和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：度洛西汀和文拉法辛是这类药物的代表，通过抑制突触间隙内5?HT和去甲肾上腺素的再摄取，进而提高突触间隙内二者的浓度，可抑制疼痛传导途径中下行通路，从而产生镇痛作用。 （5）阿片类药物：不推荐带状疱疹早期就使用阿片类药物，特别是强阿片类药物。当患者出现非阿片类镇痛药物无法控制的中重度疼痛时，可酌情考虑该类药物，但需特别关注其成瘾性;糖皮质激素：糖皮质激素是否应该使用存在一定争议。临床实际应用中，带状疱疹急性期使用糖皮质激素可缩短急性期疼痛持续时间，并减少PHN发生，可能与其抗炎作用有关，但仍需开展更多高质量循证医学研究。 神经营养药物：目前认为神经营养药物对缓解神经痛有一定作用，主要借鉴痛性糖尿病周围神经病变的治疗措施。但这类药物用于ZAP治疗也还缺乏国际公认，国内数据也多来自较低级别研究。常用的药物包括维生素B族（如维生素B1、维生素B12）、维生素C、谷维素、辅酶A等。;（二）PHN的药物治疗 离子通道阻滞剂是PHN的主要治疗药物，规律足量使用后如镇痛效果不理想，可尝试加巴喷丁和普瑞巴林的相互转换，同时根据患者病情变化，可酌情考虑联用三环类抗抑郁药或者5?HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。经非阿片类药物治疗疼痛控制仍不理想者，可加用阿片类药物，如盐酸曲马多缓释片、丁丙诺啡透皮贴剂、盐酸羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂等。但对于以盐酸羟考酮控释片为代表的强阿片类药物，必须充分权衡疗效与潜在风险间的关系。;（三）微创介入治疗 微创介入治疗对带状疱疹急性期疼痛和PHN均有控制作用，因此建议在ZAP全程管理体系中尽早引入微创介入治疗。对于急性、亚急性带状疱疹相关性三叉神经痛，可在明确诊断后采取半月神经节脉冲射频，带状疱