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完全腹腔镜近端胃切除改良双通道吻合法 摘要 由于解剖部位的特殊性，近端胃切除术后失去了食管胃结合部原有的生理结构和功能，需要进行合适的消化道重建来改善患者术后的反流。传统的双通道吻合方式适用于绝大部分近端胃切除术中的消化道重建，抗反流效果好，尤其适用于残胃过小、不适合做食管残胃吻合、糖耐量减低的患者。但是由于手术方式复杂，吻合口多，在完全腹腔镜下操作存在较大的难度。我们中心在熟练开展完全腹腔镜近端胃切除双通道吻合法的前提下，对其进行了改良。本视频就改良双通道吻合法在完全腹腔镜近端胃切除术中的应用进行介绍。 由于解剖部位的特殊性，近端胃切除术后失去了食管胃结合部原有的生理结构和功能，需要进行合适的消化道重建来改善患者术后的反流。传统的双通道吻合方式适用于绝大部分近端胃切除术中的消化道重建，抗反流效果好，尤其适用于残胃过小、不适合做食管残胃吻合、糖耐量减低的患者。但是由于手术方式复杂，吻合口多，在完全腹腔镜下操作存在较大的难度。我们中心在熟练开展完全腹腔镜近端胃切除双通道吻合法的前提下，对其进行了改良。本视频就改良双通道吻合法在完全腹腔镜近端胃切除术中的应用进行介绍。 一、手术过程 1.腹腔镜探查后使用荷包针线悬吊肝脏，行近端胃D1+淋巴结清扫。距离肿瘤远端5 cm处离断胃体，保留远端胃容积一半以上。 2.充分游离食管下段，尼龙绳结扎食管下端以备后续牵引用。 3.通过腹壁剑突下3.0 cm辅助切口，在体外距Treitz韧带远端20~25 cm处离断空肠及系膜。用龙胆紫距远端空肠残端2 cm、15 cm及40 cm处各做5 cm的标记，以便后续吻合用。近端空肠与远端空肠末段行侧侧吻合，共同开口直视下手工缝合。 4.腹腔镜下远端空肠经横结肠后方上提至食管下端。将结扎绳向脾侧牵拉，形成自牵引。使用电铲于食管下端结扎处上方2 cm处右侧切开。胃管经食管小切口伸出，以备后续食管空肠吻合指引用。 5.使用直线切割闭合器行食管空肠吻合，再使用直线切割闭合器离断标本及关闭部分食管空肠共同开口，至此近端胃被完整切除。余下食管空肠共同开口使用倒刺线进行连续缝合关闭。 6.在残胃后壁靠近胃大弯处切开一小口，使用60 mm直线切割闭合器行残胃空肠侧侧吻合，共同开口使用倒刺线进行连续缝合关闭。缝合关闭系膜裂孔及放置引流管后结束手术。 二、改良要点 1. 使用自牵引技术可以更好地显露食管，减少吻合后的张力，同时获得更高的上切缘，对于肿瘤位置较高的患者更为有利。 2.体外使用龙胆紫对预吻合区域进行标记，更有利于腹腔镜下进行准确吻合。 3.相对横结肠前吻合，横结肠后吻合可以缩短食管空肠吻合的距离，减少吻合口的张力。同时，经横结肠后上提的空肠更少压迫横结肠，且术后不容易与腹壁发生粘连。 4.胃管在食管空肠侧侧吻合前不仅可作为指引，同时也可在吻合后确认吻合口是否通畅、有无狭窄及假道形成。 5.使用电铲切开食管下端，更光滑平整，同时不容易出血。 6.使用60 mm直线切割闭合器进行残胃后壁与空肠的吻合，吻合口径更宽，且位于空肠前方，减少食物逃逸。