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介入超声技术在外科急腹症诊治中的应用进展 摘要 急腹症是外科临床常见的急危重症，及时地诊断及正确地处理影响到患者的预后。传统的急腹症诊断多依赖于患者临床及影像学表现，部分患者甚至需行剖腹探查以明确病因并予针对性治疗。近年来随着介入超声的发展，超声造影、超声引导下活检、引流等技术逐步应用于外科急腹症的诊治，特别是包括有外科医师参与的介入超声技术，切实提高了诊断效率，拓宽了治疗思路。本文就介入超声技术在外科急腹症诊治中的应用进展进行总结与评价。 急腹症指因腹腔内组织或脏器急性病理变化产生的腹部症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征，是急诊最常见并且需要紧急诊治的疾病，其中部分患者需要急诊外科干预[1]。近年来，超声、CT等影像技术的发展提高了急腹症的术前确诊率，降低了阴性探查率。介入超声技术作为超声领域的重要分支，将超声与微创干预融合一体，同时由于便携可及、实时引导的特点，被推荐用于急腹症的诊治。近年来，有学者提倡由外科医师进行超声检查，可以提高急腹症患者的诊断准确率[2]。我们通过临床实践也体会到，基于外科医师在介入超声操作中对局部解剖、病理生理、麻醉及并发症处理等方面的专业优势，使我们思考介入超声技术是否应成为外科医师在诊治急腹症中的必备基本功，以提高急腹症的诊治水平。本文述评介入超声技术在外科急腹症诊治中的应用进展，以更好地指导临床实践。 1　介入超声技术在外科急腹症诊断中的应用 1.1　即时超声有助于及时明确诊断 超声影像不同于CT等断层影像，具有较强的主观性，有赖于超声医师的操作经验，有时与临床主诊医师的判断存在差异。即时超声是由主诊医师利用便携式超声诊断仪器实时为患者进行的床旁超声检查，不同于传统超声，不受地点限制，在床旁即可完成，避免了急诊转运的风险。其以具体的临床问题为导向，可由主诊医师直接进行有针对性地检查，并根据患者的临床症状、体征、实验室检查以及超声表现直接给予诊断和治疗建议，有利于实时观察患者病情演变，提高诊断的准确率[3,4]。 对于腹部外科医师而言，一方面要学会循症溯源，寻找病因，即通过建立固定的扫描程序完成基本筛查，如按照急腹症的紧急程度及常见疾病排列顺序进行的程序化检查[5]。按解剖位置进行的六区八点法筛查，将腹部分为6个区域，在5 min以内扫描8个点。研究认为该方法可明确大多数急腹症常见病因，从而帮助患者避免不必要的检查甚至误诊误治[6]。另一方面，要学会因症寻证，即对于特定的临床问题进行针对性地判断，不仅是诊断，还包括治疗的决策。例如对于腹腔积液，既要根据积液常见的解剖位置进行逐区域扫查，又要确定穿刺引流路径指导治疗[7]。 即时超声打破了传统超声诊断与主诊医师临床诊断之间由于专业差异所致的壁垒，一定程度上也降低了主诊医师进行全面超声培训的被动需求，更加强调超声技术的临床实用性，因此有学者提倡将即时床旁超声技术放到与听诊器同样价值的医学诊断学教育中[8]。而是否拥有充足的超声设备和规范的临床医师培训也正是即时超声发展的制约因素[9]。同时也要意识到即时超声的局限性，在临床实践中，当即时超声提示阴性或存疑的时候，超声医师的专业指导及多种影像学检查的相互验证也尤为重要。 1.2　超声造影扩充诊断的思路 超声造影是利用造影剂使后散射回声增强，可以显著提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的技术。相对于CT和MRI造影剂，超声造影剂以微气泡为主，安全性高、过敏反应少，可反复注射并可实时观测，其已经在腔道造影、血管成像、实体肿瘤诊断等方面广泛应用。 在出血性急腹症诊断中，常规超声可识别腹腔内不凝血以及血肿的形成，进而对较大血管的出血、实质脏器破裂进行定性、定位诊断。但在病因为非大血管破裂或实质脏器微小损伤的早期诊断上，超声造影可作为良好的补充检查，通过观察是否存在造影剂外渗或外渗后的异常强化区，从而判断活动性出血部位，其在肝癌破裂出血、肝脏穿刺后出血、创伤性脾破裂、胃肠道间质瘤破裂等领域均有应用报道[10]。 在腹部闭合伤方面，有研究推荐将超声造影用于对血流动力学稳定的孤立性中等能量损伤的腹部外伤患者进行诊断性评估，以及对保守治疗的腹部外伤患者进行随访，从而避免了随访期反复的电离辐射及造影剂暴露[11]。Deftereos等[12]在对59例腹部钝性外伤患儿的急诊腹部超声检查中发现，普通超声阴性患儿行超声造影均发现了实质脏器损伤证据，并且相比较于增强CT，超声造影诊断效能相当，但检查持续时间短，且成本低。 在缺血性急腹症诊断中，超声造影的可视化实时血管状态分布的特点较增强CT及普通超声检查更具优势。Koenig等[13]利用CT与超声造影融合诊断小肠缺血，超声造影可动态显示肠壁血运分布，表现为延迟强化、无强化，提示需进行手术探查。Imamura等[14]在10例手术证实为肠系膜动脉栓塞患者的术前超声造影