工伤事故报告单(模板).doc

Page PAGE 2 of NUMPAGES 2 第1版 2014-10-01 ***有限公司 ***有限公司 工伤事故报告单 Page PAGE 1 of NUMPAGES 2 第1版 2014-10-01 1所属单位： 车间 组 2工号 3姓名 4职称 5出生日期 6入职时间： 7受伤日期 8就诊医院 9事故形态：□撞伤 □夹伤 □割伤 □坠落 □暴露 □其它： 10.伤害情况：(将伤害性质之编号填于右图伤害部位之圆圈内) 创伤：割伤………1 眼：外 物……13 撞伤………2 腐蚀性灼伤…14 擦伤………3 热灼伤………15 刺伤………4 辐射性灼伤…16 摔伤………5 刺 激………17 压伤………6 皮肤：皮肤炎…18 夹伤………7 刺激疹…19 扭伤………8 气体：恶 心…20 灼伤：热…………9 晕 眩…21 化学品……10 刺 激…22 金属溶液…11 疼 痛…23 骨折………………12 其 它…24 11职业灾害分类：□ 职业病 □ 伤 害 □ 残 废 □死 亡 12受伤地点： 13作业设备（工具）： 14事故经过： 15伤者及他人是否有下列情形造成事故：(是：打?) 01 □ 未知其危险性 08 □ 情绪问题 15 □ 其它原因 02 □ 未知安全工作方法 09 □ 疲 劳 说明： 03 □ 工作技能不够 10 □ 生 病 04 □ 企图节省时间 11 □ 暂时受伤之拘束 05 □ 企图避免努力 12 □ 有身体永久缺陷之拘束 06 □ 企图避免不快 13 □ 视力、听力不佳 07 □ 无工作前计划 14 □ 未戴个人防护具 16是否有下列不安全的环境或工作方法(是：打?) 01 □ 正常工作下损耗 06 □ 不安全的结构 11 □ 天气情况天然原因 16 □ 使用前未检查 02 □ 操作者滥用或误用 07 □ 需清理唯未执行 12 □ 通风不适当 17 □ 其 它 03 □ 需检查唯未执行 08 □ 以往不需要清理 13 □ 照明不足 04 □ 以往不需要检查 09 □ 拥挤、缺少储存场所 14 □ 曝露于振动中 05 □ 不安全的基本设计 10 □ 曝露于腐蚀中 15 □ 曝露于极高温中 17采取防范类似事故之事项(拟计划办理：打”P”，即办：打”?”) 01 □ 再教导伤者 08 □ 加强检查 15 □ 安装防护罩或安全设备 02 □ 提醒并教导其它人员 09 □ 加强工厂清洁 16 □ 需要个人防护具 03 □ 警告或行政处分 10 □ 列入工作安全接谈 17 □