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肝动脉插管化疗、栓塞方法治疗原发性肝癌的研究进展 肝动脉血栓形成的化疗和窒息治疗（transportattack，又称介入疗法）。其理论基础主要基于肝癌的血供95%~99%来自肝动脉, 正常肝组织的血供则是70%~75%来自门静脉。TACE一方面使瘤区药物浓度高、缓慢的释放出来持续地打击肿瘤;另一方面阻断了肿瘤的血液供给, 使肝肿瘤缺血、缺氧、坏死和凋亡。目前, 介入疗法治疗不能手术切除的肝癌和术后复发的肝癌, 取得了良好的效果, 已被公认为首选方法。但肝癌介入治疗后复发、转移问题仍未解决, 影响了患者远期生存率[7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]。越来越多的学者认识到肝癌综合介入治疗的必要性和重要性, 最近5年, 肝癌的综合介入治疗取得了以下进展, 综述如下。 一、 模式的统一 我国尚无统一的肝癌治疗模式, 各专业对肝癌的治疗各不相同。2010年中国抗癌协会通过对2058例肝癌患者的调研显示, 61.9%的肝癌患者接受介入治疗, TACE占到介入治疗方式的91.44%, 但是各省市、地区和医院, 甚至同一医院的不同科室处理就诊肝癌患者的方案也不一样, 致使类似病情的肝癌患者有着不同的治疗结果。2011年原卫生部组织专家组制定了原发性肝癌 (HCC) 诊疗规范, 明确了肝癌患者的分期和相应的手术和非手术治疗模式, 统一了治疗程序。在“肝癌诊疗规范”的介入章节, 不但明确了TACE治疗的适应证, 还推荐了TACE的用药和栓塞材料。 二、 推荐对肝癌的精细干预治疗 1. 治疗选择和适应证 研究表明, TACE治疗可将中期HCC患者16个月的自然生存时间延长至20个月。因此, 国际上较公认的巴塞罗那分期 (BCLC分期) , 认为TACE是B期 (中期) 患者 (肿瘤直径大于3 cm, 肿瘤数目大于3个, 不伴有门静脉、下腔静脉等血管侵犯和淋巴结转移、远处转移) 的标准治疗方案[13,14,15,16,17,18,19,20,21,22]。2011年我国原卫生部制定的HCC诊疗规范中, 明确TACE治疗的适应证主要包括肝癌分期Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb期的患者, 以及外科切除术后和肝移植术后复发的患者;肝功能Child分级A/B, ECOG PS评分0~2分。中国的肝癌诊疗规范不同于国际上的BCLC分期, 国内的大量医疗实践表明对部分BCLC C期患者 (即肝癌伴有门静脉、下腔静脉等血管侵犯和淋巴结转移、远处转移) , TACE治疗仍然是有效的, 应该成为综合治疗方案中的主要方法。 2. 门静脉内固定术 肝癌介入手术操作必须在DSA血管造影仪下进行, 把导管置于腹腔动脉或肝总动脉起始部, 图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。并酌情考虑是否需要增加肝右或肝左动脉、胃左动脉、膈下动脉、肠系膜上动脉等部位的血管造影。对肝硬化较严重和 (或) 伴有门静脉主干及一、二级分支栓塞的患者, 推荐行脾动脉或肠系膜上动脉间接性门静脉造影, 以全面了解肝脏的门静脉血流灌注和门静脉栓塞情况。仔细分析造影片表现, 明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉, 然后实施选择性肝动脉插管化疗性栓塞。 3. 碘油用量的确定 大多数的HCC属于肝细胞性肝癌, 其供血动脉增粗、肿瘤血管丰富, 应给予化疗性栓塞。提倡用微导管超选择插入邻近肿瘤的靶动脉支后, 使用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂, 经导管缓慢注入靶血管, 尽量避免栓塞剂返流。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、有无门静脉癌栓、患者的肝肾功能及全身情况综合考虑[3,18,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31]。透视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密, 瘤周是否已出现少许门静脉小分支影为界限, 碘油用量通常为10~20 ml, 一般不超过30 ml。一般主张在碘油乳剂栓塞后, 加用颗粒性栓塞剂 (如明胶海绵或微球) 。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管, 以使肿瘤去血管化。栓塞之后应再次行肝动脉造影, 了解栓塞的效果。 4. 不同类型的门静脉癌栓治疗 门静脉癌栓若完全阻塞了门脉主干, 肝动脉栓塞属相对禁忌证, 需视肝门附近有无较丰富侧支循环、瘤体占肝脏体积百分比及有无严重食管静脉曲张等酌定。一般来说, 约20%~30%的门静脉癌栓由肝动脉分支供血, 通过TACE可以使碘油很好地沉积于癌栓中, 导致癌栓缩小或消失。对于肝癌伴有门静脉主干及第一分支癌栓的患者, 可以给予门静脉内支架置放术和碘-125粒子条置放术;还可以在TACE治疗后联合放射治疗, 亦可取得较好疗效。对于胆管细胞型肝癌、下腔静脉癌栓、肝门和 (或) 腹腔淋巴结转移等, 同样可以给予外放射治疗。国外文献报道对肝内肿瘤病灶还可以经肝动脉注入90Y或32P玻璃微球等, 行内放射治疗。 5. 肝脏肿瘤