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房颤的药物治疗
心二科
方明
流行病学资料
v房颤在发达国家的总发病率为1.5%-2%,
v我国现存在房颤病人约900万
v65岁以上人群发病率可达5.9%
v75岁以上人群甚至已经达到10%
v根据最新研究房颤证实是临床上最常见的心 律失常之一。男性高于女性,房颤患者发生 卒中与充血性心力衰竭的风险分别是正常人 群的5倍与3倍,给现代社会带来了医疗、社 会、经济等一系列挑战。
v心房颤动(简称房颤),是最常见的心律失 常疾病之一。房颤发作时,心房各部位呈现 一种快速而紊乱的颤动,每分钟可达500次左 右。由于心房无法进行正常、规则的收缩与 舒张活动,心室跳动也变得快慢不一,心率 快时达130-160次/分,慢时50次/分,极不规 整
房颤分类
v既往临床上常采用“3P”分类法,
v ①阵发性房颤(Paroxysmal atrial fibrillation) ;
v ②持续性房颤(Persistent atrial fibrillation);
v ③永久性房颤(Pemanent atrial fibrillation)。
测卒中风险。
危险因素
CHADS2
CHA2DS2-VASc
慢性心衰/左心功能障碍
1
1
高血压(H)
1
1
年龄75岁(A)
1
1
糖尿病(M)
1
2
卒中/TIA/血栓栓塞史(S)
2
1
血管疾病(V)
1
年龄65–74岁(A)
新
1
性别(女性) (Sc)
1
总分
6
9
使用CHA2DS2-VASc 而不是CHADS2 积分系统来预
老
v 20%的脑卒中由AF引起,一旦发生脑卒中,患者多 会死亡或伤残,因此抗凝治疗非常重要。
v 非瓣膜病房颤
每年发生脑卒中率5%,比一般人群高5倍
v 瓣膜病房颤
每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高17倍
抗栓治疗的重要性
v在积分≥3分时提示“高危”,出血高危患者无 论接受华法林还是阿司匹林治疗,均应谨慎, 并在开始抗栓治疗之后定期复查;
ESC2010房颤治疗指南建议:
v ①除了低危患者或存在禁忌证者,所有房颤患者均 应行抗栓治疗。
v ②无危险因素的患者(孤立性房颤,无任何危险因 素),可不进行抗栓治疗。
v ③对拒绝服用口服抗凝药物或有禁忌者,可联用阿 司匹林(75-100mg)和氯吡格雷(75mg)替代。
v ④房颤患者开始抗栓治疗之前应进行出血风险评估。 对出血风险高者无论接受华法林还是阿司匹林,均 应谨慎。
v2012年欧洲心脏病学会(ESC)在房颤管理 指南中建议: CHA2DS2-VASc评分≥2分者需 口服抗凝药物;评分为1分者口服抗凝药物或 阿司匹林均可,但优先推荐前者;评分为0分 者,可服用阿司匹林或不予抗栓治疗,且后 者优先。
v 除非有禁忌症,对有脑卒中高危因素的患者,应长
期口服抗凝药物,并调整剂量,使INR在2到3之间
不建议阿司匹林与华法林联合应用,因其抗凝作用 并不优于单独应用华法林,而出血的危险却明显增 加
v华法林治疗可使房颤患者发生卒中的相对危 险度降低64%,每年发生卒中的绝对风险降 低2.7%。
作用机制
u华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶,阻 止维生素K还原形式KH2的形成。
uKH2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、 Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ -羧化作用, 使其具有生物活性,促进凝血因子结合于磷 脂表面,加速凝血过程。
u除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调 制素C和S的羧化作用。
u健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。
u华法林半衰期为36-42小时
u华法林几乎完全通过肝脏代谢,代谢产物具 有微弱的抗凝作用;主要通过肾脏排除
v虽然华法林抗凝治疗是临床标准治疗,但也 存在一定问题。
v那华法林治疗房颤都有哪些平时和临床需要 注意的呢?
影响药物因素
u消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、 干扰其代谢清除影响药效学。
u催眠药、利福平等可以提高肝内酶类活性, 加快华法林代谢。
u雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量 增加。
v增强华法林抗凝作用的常用药物主要包括: 抗血小板药,非甾体类抗炎药, 奎尼丁,水合 氯醛,氯霉素,丙咪嗪,西咪替丁等。一些 广谱抗菌素可因减少维生素K的合成而增强华 法林的作用。
v减弱华法林抗凝作用的常用药物包括:苯巴 比妥,苯妥英钠,维生素K,雌激素,制酸剂, 缓泻剂,利福平,氯噻酮,螺内酯等。
饮食(二)
v一些中药(如丹参、人参、当归、银杏等) 可对华法林的抗凝作用产生明显影响,故同 时接受中药治疗时亦应加强监测。一些食物 (如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海 带、花菜、甘蓝、胡萝卜等)也可增强或减 弱华法林的抗凝作用,在用药过程中也需予 以注意
疾病状态
u肝功能异常(包括心源性肝损害)凝血因子 合成减少,华法
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