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《伤寒论》六经辨治 仲景的《伤寒论》创造了六经的辩证方法。六经包括太阳、阳明、少阳、太阴、少阴和厥阴的肠道和经络。六经之为病,既可以表现为所属之脏腑的病理变化,也可出现相应经脉的病理变化,即六经病既有表证又有里证。但由于六经所属脏腑、经脉的生理特点,其表证、里证各有侧重。如太阳经上连风府,夹督脉行于背部,为诸阳主气,故能总六经而统营卫,为一身之藩篱而主表,故六经为病,只有太阳病属于表证的提纲。但太阳并非无里证,如表邪随经入府,影响膀胱功能而致之蓄水、蓄血,即为太阳里证。同样其他五经相对于太阳来说主里,其病变多影响相关脏腑的生理功能,但是由于其经脉是循行于肌表的,故阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴为病,虽以里证为主,但亦有表证,正如尤在泾所言:“夫风寒中人,无有常经,是以伤寒不必定自太阳,中寒不必定自三阴。论中凡言阳明中风、阳明病若中寒及少阳中风,太阴、少阴、厥阴中风等语,皆是本经自受风寒之证,非从太阳传来者也。”只是《伤寒论》对于五经表证的辨证治疗未如太阳表证之系统。本文综合《伤寒论》及相关著作论述,提要钩玄六经表证的辨证治疗如下: 1 太阳综合征的综合评价 1.1 辨治“神经”为病之明证 六经病提纲,唯太阳病之属于表证,即《伤寒论》原文第1条所谓“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”足太阳膀胱经,起于目内眦,上额,交巅,入络脑,下项,挟脊抵腰,风寒之邪侵犯太阳之经,常见的以上临床表现,除脉浮、恶寒等表证常见脉症外,而以头痛、项背腰脊强痛为太阳经为病之明证。余如《素问·热论》“伤寒一日,巨阳受之,故头项痛腰脊强。”《注解伤寒论·伤寒例》补充其脉象“尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发。以其脉上连风府,故头项痛,腰脊强。”足以证明。 由于太阳主表,风寒之邪侵犯太阳之经,正邪则交争于体表,根据不同人体对风寒之邪所作的反应不同,仲景将太阳病表证进一步分为中风、伤寒二证,中风表证在“脉浮,头项强痛而恶寒”的基础上表现为“发热,汗出,恶风,脉缓”或“鼻鸣干呕”,而以汗出、脉缓为其代表脉症,其病机特点是“阳浮而阴弱”,即卫疏营泄;伤寒表证在“脉浮,头项强痛而恶寒”的基础上表现为“或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧”或“不汗出而喘”,而以周身疼痛、无汗、脉紧为其代表脉症,其病机特点是卫闭营郁。 1.2 从“三经”“则从热论”的角度分析 对于太阳的病治疗,《素问·阴阳应象大论》有“其在皮者,汗而发之”之论,《素问·热论》也明确指出:“三阳经络皆受其病,而未入于藏者,故可汗而已”。太阳主表,可径用辛温发汗之法驱除在表之风寒邪气。但根据中风、伤寒的病机特点,分别选用桂枝汤类方剂以解肌驱风、麻黄汤类方剂开表除邪。 2 阳明表证辨证治疗 2.1 “新”字为阳明病也 关于阳明表证,仲景在《伤寒论》第183、184条即有论述:“问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。”“问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中主土也,万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。”指出外邪侵犯阳明经表,亦有恶寒一症,只是由于阳明五行居中主土,为水谷之海,气化主燥,所以其恶寒程度轻、时间短、能自罢,若不及时治疗,必很快从燥化热,形成里证,如《伤寒论》原文第189条云:“阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧。”除此之外,阳明表证还当有身热、面赤、额头痛、目疼、无汗、鼻干、不得卧等阳明经脉受邪的表现,脉象多见尺寸俱长,如《素问·热论》曰:“二日阳明受之,阳明主肉,其脉侠鼻络于目,故身热目疼而鼻干,不得卧也。”《注解伤寒论·伤寒例》“尺寸俱长者,阳明受病也,……”《医宗金鉴·伤寒心法要决》“葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒而无汗,目痛鼻干卧不宁。” 2.2 “阳明”应为“神” 《伤寒论》原文第234、235条对阳明表证给出了治疗方剂,即“阳明病脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”“阳明病脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。”柯韵伯对此两条注曰:“此阳明之表证表脉也。二证全同太阳,而属之阳明者,不头项强痛故也。要知二方专为表邪而设,不为太阳而设。见麻黄证,即用麻黄汤;见桂枝证,即用桂枝汤,不必问其太阳、阳明也。若恶寒一罢,则二方所必禁矣。”《医宗金鉴·伤寒心法要决》亦有“葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒而无汗,目痛鼻干卧不宁。”之歌诀,说明葛根汤为治疗阳明表证的主方,较之麻黄汤、桂枝汤,其针对性则更强。另外值得重视的是,若阳明表证尚未完全消失,即便里证已现,仲景依然主张不能过早使用下法,如原文第189条云:“阳明中风,……若下之,则腹满,小便难也。”虽然原文没有提出正治之法,但纵观《伤寒论》原文,针对表里同病,仲景一般选择先表后里或表里同治之法。 3 邵阳表1 3.1