糖尿病肾病防治专家共识.ppt

糖尿病/肾病降血压治疗方案 血压仍未达到目标值（130/80mmHg） 基础心率≥84 基础心率84 加小剂量的β-阻滞剂 或α，β-阻滞剂 加其他亚组的CCB （若已用维拉帕米或地尔硫卓 则可用氨氯地平类药物） 血压仍不能达到目标（130/80mmHg） 高血压专科医师咨询 若不达标，则继续药物联合治疗 本文档共48页；当前第30页；编辑于星期二\4点57分 糖尿病肾病的防治 选用降压药物的注意事项： ①选用长效降压药（每天1次的最好）。 ②多种降压药配伍应用。 ③ARB和ACEI的疗效相当，不推荐联合使用ACEI和ARB，如果已在联合使用ACEI和ARB，则需要检测和随访血钾和肾功能。 ④首选ACEI或ARB，也可加用小量利尿剂，应用时并严格限盐，疗效不佳时再逐渐加用其它降压药物。 ⑤长期使用降压药时，需注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响。 本文档共48页；当前第31页；编辑于星期二\4点57分 ACEI与ARB对糖尿病肾病作用的共性有如下方面： 一、ACEI主要是抑制血浆及组织中的血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少血管收缩和醛固酮的分泌。ARB其一是阻断血管紧张素Ⅱ(Ang 11)与血管紧张素II 1型受体(ATlR)结合，从而直接或间接抑制血管收缩，减少血管加压素和醛固酮释放，减少肾脏水钠重吸收；其二是促使Angll与AT2R结合，使血管舒张，抑制细胞分化生长，抑制钠水重吸收和交感神经活性。ACEI和ARB均能抑制AⅡ致病作用。 二、有效降低系统高血压外，降低肾小球跨膜碳酸类物质的合成，而降低其对大分子的通透性而减少蛋白尿。 三、减少血管内皮生长因子（VEGF）表达，阻断AngII所致肾小球硬化作用，达到延缓肾损害进展，发挥肾脏保护作用。 本文档共48页；当前第32页；编辑于星期二\4点57分 ACEI及ARB的肾脏保护机制 血液动力学效应 主要指减低肾小球内“三高” [高压、高灌注及高滤过（非血液动力学效应） 主要指改善肾小球滤过膜选择通透性及减少肾脏细胞外基质蓄积 由于上述部分效应与降血压作用无关，故合并高血压或无高血压的糖尿病肾病病人均可应用ACEI及ARB类药物进行保护肾脏 本文档共48页；当前第33页；编辑于星期二\4点57分 联合用药： 1.糖尿病肾病患者在血压控制不佳时，可在ACEI／ARB的基础上选择其他降压药物联合使用; 2.早期一些小型临床研究结果表明，ACEI联合ARB在糖尿病肾病患者中具有较高的耐受性和有效率，可使糖尿病患者的尿蛋白水平显著降低，有效降低了患者舒张压；但是新的研究表明ACEI与ARB联合治疗疗效并不优于单药治疗，联合ARB及ACEI后，糖尿病患者血清肌酐水平、ESRD发生及死亡率方面并无明显差异; 本共识不推荐联合使用ACEI和ARB，如果已在联合使用ACEI和ARB，则需要检测和随访血钾和肾功能。 本文档共48页；当前第34页；编辑于星期二\4点57分 糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病(end．stage renal disease，ESRD)的首要原因。国外研究资料显示，20年以上病程的糖尿病肾病患者发展为ESRD的发生率为40.8／1 000人年，需要进行透析或移植等肾脏替代治疗。我国糖尿病肾病的患病率亦呈快速增长趋势，2009至2012年我国2型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率在社区患者中为30％-50％，在住院患者中为40％左右。糖尿病肾病起病隐匿，一旦进入大量蛋白尿期后，进展至ESRD的速度大约为其他肾脏病变的14倍，因此早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。 本文档共48页；当前第1页；编辑于星期二\4点57分 中国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达64% 研究对象：上海市区年龄≥30岁的2型糖尿病患者，n=1009 CKD 64% 本文档共48页；当前第2页；编辑于星期二\4点57分 一、糖尿病肾病的定义与诊断 糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN(diabetic nephropathy)表示，2007年美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF／KDOQI该指南建议用DKD(diabetic kidney disease)取代DN。2014年美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识，认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率(GFR)低于60 (ml/min/1.73）或尿白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30 mg／g持续超过3个月。糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy)专指经肾脏活检证