住院患者病情评估制度.docx

住院患者评估管理制度 一、患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。 二、患者评估工作须由注册的执业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。通过对患者评估，全面把握患者基本的现状和诊疗服务需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。 三、所有住院病人必须完成病情评估，重点评估范围内需由科主任签字审核。 重点评估范围： （一）重症医学病区所有患者及各病区急危重症患者； （二）手术病例； （三）三级、四级手术术后病例； （四）手术麻醉病例； （五）疑难病例，一周内未能确诊病例； （六）住院时间较长（超过30天）病例、治疗效果欠佳病例、再入院病例； （七）多科疾病病例； （八）治疗过程中病情发生变化（加重或并发其他疾病等）病例； （九）开展新业务、新技术病例； （十）出院病例。 四、患者评估项目包括患者基本情况评估、患者风险因素评估和患者（或家属）依从性评估。评估标准与内容：住院患者需于住院后24小时内完成《住院患者病情评估表》，急诊手术直接完成《住院患者手术前风险评估表》；普通手术患者需在手术前24小时内完成《住院患者手术前风险评估表》；麻醉患者需于手术前24小时内完成《手术患者麻醉风险评估表》。即： 普通患者 手术患者 麻醉患者 住院患者病情评估表 √入院24小时内 √ √ 住院患者手术前风险评估表 √术前24小时内 手术患者麻醉风险评估表 √麻醉前24小时内 手术风险评估表 √术后即时 五、普通患者病情综合评估应在住院后24小时内完成，急诊患者应在1小时内完成，ICU患者应在15分钟内完成，手术患者应在术前24小时内完成，特殊情况除外；急危重症患者根据患者病情变化采取定期评估和随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，保证患者安全。 六、患者评估资料供临床科室直接负责患者诊疗、护理的工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，患者评估记录文件进入住院病历。 七、对患者在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医师请示，请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 八、患者在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 九、医疗管理部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量的持续改进。