住院病人首次护理评估单.pptx

住院病人首次护理评估单 第一页 ，共33页 中医首次评估单填写中的一些缺陷 1 、漏项 如带下 、发作时间忘填。 2 、 自相矛盾的地方 “感知 ”处填疼痛 ， 部位填腹部 ， 后面脘 腹处却填“正常 ”， 前面饮食填“正常 ”， 后面饮食填“不节 ”。 第二页 ，共33页 中医首次评估单填写中的一些缺陷 3 、可填得更严谨的一些地方 ①舌苔 ②疼痛的性质有： 胀痛 、 隐痛 、刺痛 、钝痛、 闷痛 、锐痛等。 疼痛的时间有： 2小时前、饭后半小时、 持续性、 间断、偶作。 第三页 ，共33页 中医首次评估单填写中的一些缺陷 ③车祸伤 要填成“外力撞击 ”， 在跌倒风险评估里的最后 一个“其他 ”栏内填写 ； 宫外孕应算作人流 ④病位 （中医注重整体观念 ， 各脏腑有相生相克的关系） 牙龈痛 因是胃火上炎所致 ， 病位有两个： 胃 、牙龈。 脑梗塞（中风） 如是肝阳上亢所致 ， 病位有两个： 肝 、脑 。 如是肝肾亏虚所致 ， 病位有三个： 肝 、 肾 、脑。 肺结核 因肺肾阴虚所致 ， 病位有两个： 肺 、 肾。 第四页 ，共33页 中医首次评估单填写中的一些缺陷 4 、模板可以改进的地方 ①浊气味应改成“气味 ”， 浊是前面咳声 重浊里的一个字。 ②感知后应有其他 。 ③脘腹里选项缺一个“腹痛喜按 ”。 ④选项是非此即彼 ， 太单一 ， 可以选几种 的 ， 如“脉象 ”、“六淫 ”、“病性 ”中 第五页 ，共33页 科别 床号 姓名 年龄 岁 性别 住院号 文化程度： □文盲 □小学 □初中 □高中/中专 □大专 □本科及以上 其他 入院时间： 年 月 日 时 分 发病节气： 入院方式： □步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □其他 联系电话： 中医门（急）诊诊断： 西医门（急） 诊诊断： 过敏史： 药物： □无 □不详 □有 食物： □无 □不详 □有 其他 住院病人首次护理评估单 第六页 ，共33页 住院病人首次护理评估单 一 、 四诊检查 (一)望诊 望神： □有神 □萎靡 □倦怠 □烦躁 □嗜睡 □昏迷 □恍惚 □谵妄 □其他 面色： □如常 □红润 □两颧潮红 □白光白 □苍白 □萎黄 □青紫 □无光泽 □其他 形态： □正常 □步履艰难 □步履蹒跚 □半身不遂 □蜷卧 □不得平卧 □其他 形体： □正常 □肥胖 □消瘦 □其他 情志： □开朗 □忧虑 □易怒 □恐惧 □悲观 □思虑 □其他 皮肤： 色泽： □正常 □黄染 □红斑 □紫绀 □潮红 □干燥 □甲错 □其他 完整性： □完整 □丘疹 □出血点 □破溃 □痈疖 □水肿 □其他 呼吸： □均匀 □喘息 □气短 □气息衰微 □气粗声重 □其他 咳嗽： □无 □有(□咳嗽痰多 □咳嗽痰少 □干咳无痰 □咳嗽阵作 □咳甚则喘 □其他 咳痰： □无 □有（痰量 □痰黄 □痰白 □黏稠 □稀薄 □不爽 □其他 舌苔： □薄白 □薄黄 □黄苔 □白苔 □腻腐 □白腻 □黄腻 □黑苔 □其他 舌质： □淡红 □淡白 □红绛 □青紫 □舌边尖红 □齿痕裂纹胖大 □瘦小 □其他 第七页 ，共33页 住院病人首次护理评估单 （ 二） 闻诊 声音： □正常 □音哑 □失音 □谵语 □呃逆 □呻吟 □语音低微 □喘息气粗 □咳声无力或重 浊气味： □无 □有(□臭 □腥臭 □其他 （三） 问诊 寒热： □正常 □恶寒 □发热 □烦热 □潮热 □壮热 □其他 汗： □正常 □无汗 □有汗 □自汗 □盗汗 □大汗 □其他 感知： □疼痛 □瘙痒 □麻木 部位： 性质： 发作时间： 口渴： □不渴