原创力文档- 1、本文档共1页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
查看更多
新农合外伤住院申请补偿登记表
姓名：
性别：
年龄：
新农合卡号：
家庭住址：
电话：
就诊医院：
科室：
入院时间：
受伤经过：（包括受伤时间、受伤地点、受伤原因等详细经过）
患者或家属签名： 首诊医师签字： 年 月 日
医疗机构调查核实结论：
结报员（医保科科长）签字： 年 月 日
调查意见：
村（居）委会签章 年 月 日
核实意见：
乡（镇）政府签章 年 月 日
县合管办复核意见：
审核人签字： 年 月 日
注：1、患者或家属必须如实反映受伤经过，医疗机构须如实、详细填写。
2、定点医院医保科（或结报员）负责核实受伤经过，并在48小时内作出定性结论。
3、经村、乡镇政府调查核实后，不需要再提供“无他方责任的证明”。
4、不在“即时结报”医院就诊患者，首诊医师签字和医疗机构调查核实结论不需填写。
文档评论（0）