大学贫困生家庭情况调查表.doc

陕西省高校学生及家庭情况调查表 学校： 院（系）： 专业： 年级： 学生 本人 基本 情况 姓 名 性 别 出生年月 民族 身份证号码 政治 面貌 入学前户口 □城镇 □农村 家庭 人口数 毕业 学校 个人 特长 孤 残 □是 □否 单 亲 □是 □否 烈士子女 □是 □否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 区号+号码 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入 （元） 健康 状况 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签 章 学生 本人 学生 家长 或 监护人 学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门 该生家庭经济是否困难： 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 区号+号码