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XX市XX区XX社会工作服务站
意见评估表（样表）
编号：
1.你对负责社工的表现满意吗？
□非常满意 □满意 □一般 □不满意 □非常不满意
2.负责社工对你提供了何种帮助？请从下列范围挑选（可选多项）
□健康问题 □经济援助 □情绪辅导 □提供有用资料
□管教子女技巧 □人际关系 □家庭关系 □没有提供帮助
□生活适应 □婚姻关系 □转介服务 □行为问题
□学习问题 □就业辅导
□其它 (请注明)
3.总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难？
完全不能 完全解决
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4.自接受本社工服务后，你的情况有否改善？
完全没有改善 完全解决
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5.与社工接触时，你对应付你的困难的信心如何？
□非常有信心 □有信心 □一般 □没信心 □非常没信心
6.本个案结束之时，你与社工双方同意的目标能否达到？
□能 □不能 （原因: ）
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