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YLYC.AQ-CX20
吴堡县烟草专卖局(分公司)
职工伤亡事故报告表
事故时间
事故地点
事故性质
事故类别
伤亡情况
死亡 人,重伤 人,轻伤 人。
直接经济
损失
万元
伤
亡
人
员
情
况
姓名
性别
出生
年月日
工种
工龄
单位
人员性质
事故经过:
事故分析
直接原因
不安全行为
不安全状态
间接原因
事故单位负责人: 报告人: 年 月 日
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