PEP3心理教育量表评估报告解析.docx

黄骅星之翼孤独症儿童康复中心 黄骅星之翼孤独症儿童康复中心 PEP 心理教育量表--评估报告 范 围简要评价小肌肉16功能发展 范 围 简要评价 小肌肉 16 功 能发展 大肌肉 18 手眼协调 15 弱处： 认知理解 26 认知表达 27 评分合计 131 行 为表现 R 情感关系 12 评分：A M S M 游戏及兴趣 S 感觉反应 8 评分：A M S 12 评分：A M S L 语言异常 11 评分：A M S 项目 已有能力 部分能力 模 仿 总分 16 （P 分） （E 分） 强处: 知 觉 13 教育训练纲要： 受试者合作程度： 测 试 人： 测试日期： PEP 心理教育量表--评估总结 儿童姓名： 评估日期： 评估者 范 围 已有能力（P 分）  部分能力 （E 分） 未达到的能力 (F 分) 模 仿 I 知 觉 P 功能 发 小肌肉 GM 展 大肌肉 FA 手眼协调 EH 认知理解 CP 认知表达 CV R 情感关系 行 M 游戏及兴趣 为 表 现 S 感觉反应 L 语言异常 家庭养育环境及家长期望: PEP 心理教育量表—测试项目 姓名：出生日期：项目总分R12 姓名： 出生日期： 项目 总分 R 12 M 8 S 12 L 11 项 总 I 16 P 13 FM 16 GM 18 EH 15 CP 26 CV 27 测试时间： A P 性 别： M E 年 龄： S F 偏用：利眼 利手 利足 合计: A M S 合计：P E F 行为表现 能 力 发 展 关 感 语 项 手 认 口 系 游品 觉 言 目 细 粗 眼 知 语 情 戏喜 反 异 编 模 知 动 动 协 表 认 项目及任务 感 及好 应 常 号 仿 觉 作 作 调 现 知 R 物 M S L I P FM GM EH CP CV 泡泡瓶 1.拧开泡泡瓶盖 1 2.吹泡泡 2 3.目光追随泡泡移动 3 4.目光追视跨越中线 4 三个触摸块 5.不适当的考察 （无/轻/重） 5 万花筒 6.操作万花筒 6 7.表现出使用惯用眼：右 左 无 7 手按铃 8.按两次: 第一次 第二次 8 胶泥及竹棒 9. 手指插入胶泥 9 10.抓握竹棒 (若 12=P,给 P) 10 11.搓胶泥 11 12.用胶泥做碗 12 手偶及动物叫声 13.操作手偶 13 14.模仿动物叫声 14 利用物件模仿做动作(3): 喂食 饮水 刷牙 抹鼻 指出手偶的身体部位(3)： 15 16 眼 耳 鼻 嘴 17.指出自己的身体部位(3) 眼 耳 鼻 嘴 17 图 例 R M S L I P FM GM EH CP CV 得分小计：A P 得分小计：M E 得分小计：S F PEP 心理教育量表—测试项目  第二页 行为表现 能 力 发 展 关感 关 感 语 项 手 认 口 系 游品 觉 言 目 细 粗 眼 知 语 情 戏喜 反 异 编 模 知 动 动 协 表 认 感 及好 应 常 号 仿 觉 作 作 调 现 知 R 物 M S L I 与手偶作复杂的交往游戏 (若 13=F,给 F) 18 几何形状拼版 指出拼板位置（3）:圆形_ 方形_ 三角形 19 完成拼板（3）: 圆形 正方形 三角形 20 说出形状名称 3): 圆形 正方形 三角形 21 挑选形状(3): 园形 正方形 三角形 22 四件式拼板 拼出图形(4): 小鸡 雨伞 蝴蝶 梨子 23 24.跨越中线，取拼块(1) 24 大小拼板:手模型 25.指示出拼块的正确位置(3):大 中 小__ 25 26.完成拼板(3): 大 中 小 26 27.说出物件大小(4): 第 1 次:大 小 27 第 2 次:大 小 挑选大小物件（4）第 1 次：大 小 28 第 2 次：大 小 [相连拼图：猫] 指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范, 29 完成块数： （若 23=F，给 F） 30.紧扣拼块（4）: 紧扣 块（若 23=F，给F） 30 [6 块拼图：牛] 31、完成拼图（6） *自行/需示范 31 （若 23=F，给F） 完成块数： [颜色碟及积木] 在碟上将颜色积木配对（5） 32 红 黄 蓝 白 绿 不明白指示？示范？ 说出颜色名称（5） 33 红 黄： 蓝： 白： 绿： （积木） 34、挑选颜色（5） 34 红 黄 蓝 白 绿 （纸碟） [响板] 35、聆听及转向响板声 35 36、对响板声的反应: *无反应/怪异反应 36 P FM GM EH CP CV 图 例 R M S L I 得分小计：A P 得分小计：M E 得分小计：S F  P FM  GM EH CP CV PEP 心理教育