安全生产许可证申请表.doc

PAGE PAGE 2 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 煤矿企业 安 全 生 产 许 可 证 申 请 书 企业名称 徐州青山煤焦集团有限公司 矿井名称 徐州市青松岭煤矿 经 办 人 联系电话 填写日期 2012 国家煤矿安全监察局制样  填写说明 1．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。 2．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 3．申请安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称、企业情况和自我评估表，不填写矿井名称、矿井情况。 4．申请安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和自我评估表，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的企业名称和企业情况。 5．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。 6．联系电话一栏填写固定电话号码。 7．矿井开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒或露天。 8．矿井核定能力一栏中新建矿井填写设计能力，生产矿井填写核定能力或改扩建后的核定能力。 9．企业和矿井申请领取安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》中第二章规定的安全生产条件逐条进行自我评估，在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果，在自我评估意见栏目中填写自我评估意见。其中，企业填写序号第1-8项；井工煤矿填写序号第1-7项和9-26项；露天煤矿填写序号第1-7项和27-35项。表格填写不下可另附文件说明。 10．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。 企业情况 名称 徐州青山煤焦集团有限公司 主要负责人 张文立 地址 江苏省徐州市铜山县塔山东路98号 邮政编码 561000 经济类型 私营有限公司 隶属关系 从业人员人数 1238人 矿井情况 名称 徐州市青松岭煤矿 主要负责人 张文学 地址 江苏省铜山县大吴镇青山村 邮政编码 经济类型 集体企业 隶属关系 铜山县煤炭局 从业人员人数 428人 采矿 许可证 发证机关 江苏省国土资源厅 证号 C520002010111120080684 投产验收单位 验收批准文号 投产日期 年 月 可采储量 1025万吨 煤种 无烟煤 矿井开拓方式 平硐斜井 开采煤层 M8、M9、M14 矿井通风能力 30万吨/年 矿井核定生产能力 30万吨/年 瓦斯等级 低瓦斯 矿（井） 意见 经过三个月的联合试运转，矿井各大系统和安全设施运行正常，通过自检和中介公司安全设施及竣工评价，均符合要求。申请《安全设施和安全条件竣工验收》和给煤矿颁发《安全生产许可证》。 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 煤矿或 分公司 意见 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 集团公司 矿务局 （公司） 意见 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表 序号 条款编号 项目内容 评估结果 1 第五条 建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。 齐全合格 2 第六条 安全生产投入符合要求，按有关规定提取安全技术措施经费。 符合要求 3 第七条 设置安全管理机构，配备专职安全生产管理人员。 配备齐全 4 第八条 主要负责人和安全生产管理人员考核合格。 合格 5 第九条 依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。 已缴纳 6 第十条 制定重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案。 合格 7 第十一条 制定事故应急救援预案，设立救护队或签订救护协议。 符合要求 8 第十二条 制定特种作业人员、从业人员培训计划、职业危害防治计划。 9 第十三条（一） 特种作业人员考核合格，有资格证书。 合格 10 （二） 从业人员依法进行安全生产教育和培训，经考试合格。 合格 11 （三） 职业危害防治、综合防尘、粉尘检测、劳动防护符合要求。 符合要求 12 （四）