352-02-卫生院-2023年医院感染监测计划.docVIP

PAGE 7 重庆市开州区巫山镇卫生院 2023年医院感染监测计划 根据《医院感染管理办法》、《医疗机构医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范（2012年版）》、《清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医务人员手卫生规范》等法律、法规、规范的要求，结合我院实际情况，制定本监测计划。 感染病例、疑似/暴发监测 1、院感科专职人员每天对住院患者通过《医院感染预警系统》、HIS系统实时进行监测。 2、各临床科室感控小组对本科室的感染病历及时发现和诊断，按时间要求上报。 3、院科两级如发现短期内有超过3例及以上症状相似或有相同感染途径、共同感染源的情况，应立即报告院感科，启动应急报告、处理预案。 医院感染新发病例（例次数） ×100% 同期住院患者总数 计算公式： 医院感染发病（例次）率= 控制医院感染发生率≤10%；医院感染暴发0。 医院感染现患（例次）率 计算公式： 确定时段或时点住院患者中医院感染患者（例次）数 ×100% 同期住院患者总数 医院感染现患（例次）率= 医院感染病例漏报率监测 计算公式： 应报告而未报告的医院感染病例数 ×100% 同期应报告医院感染病例总数 医院感染病例漏报率= 控制漏报率＜20%。 四、细菌、多重耐药菌监测 （一）多重耐药感染发现率 计算公式： 多重耐药菌感染患者数（例次数） ×100% 同期住院患者总数 多重耐药感染发现率= （二）多重耐药菌检出率 计算公式： 多重耐药菌检出菌株数 ×100% 同期该病原体检出菌株总数 多重耐药菌检出率= 1、院感科专职人员每天对住院患者通过《医院感染预警系统》、LIS系统实时进行监测。 2、微生物室对培养检出多重耐药菌株应立即报告院感科和临床科室。 院感科专职人员及时下临床对患者防控措施实施督导。 3、临床科室应按照《多重耐药菌感染患者医院感染防控流程》落实防控措施。预防和控制多重耐药菌的扩散。 4、微生物实验室每季度对致病菌检出结果做出汇总，向临床及时公布。 六、医务人员手卫生 计算公式： 受调查的医务人员实际实施手卫生次数 ×100% 同期调查中应实施手卫生次数 医务人员手卫生依从率= 通过院科两级不断强化培训与监督，通过医务人员手卫生依从性，逐步达到国家标准要求（三级医院≥95%）。 手术部位监测 1、I类切口手术部位感染率 计算公式： 发生I类切口手术部位感染病例数 ×100% 同期接受I类切口手术患者总数 I类切口手术部位感染率= 2、院感科专职人员通过HIS系统和各手术室工作人员每月上报手术数据信息进行监测。 I类手术切口感染率：≤1.5% 八、抗菌药物合理使用监测 院感科与药学部协同，共同参与抗菌药物监测： 1、门诊患者抗菌药物使用百分率（要求≤20%） 2、急诊患者抗菌药物使用百分率（要求≤40%） 3、住院患者抗菌药物使用百分率（要求≤60%） 4、抗菌药物使用强度（要求≤40DDDs） 5、清洁手术预防使用抗菌药物比例（要求≤30%） 6、使用抗菌药物患者病原学送检率（要求≥30%） 7、使用限制级抗菌药物病原学送检率（要求≥50%） 8、使用特殊使用级抗菌药物病原学送检率（要求≥80%） 病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。 导管相关感染监测 血管内导管相关血流感染发病率 单位：例/千导管日 计算公式： 血管内导管相关血流感染例次数 ×1000‰ 同期患者使用血管内导管留置总天数 血管内导管相关血流感染发病率= 2、呼吸机相关肺炎发病率 单位：例/千机械通气日 计算公式： 呼吸机相关肺炎例次数 ×1000‰ 同期患者使用呼吸机总天数 呼吸机相关肺炎发病率= 3、导尿管相关泌尿系感染发病率 单位：例/千导尿管日。 计算公式： 导尿管相关泌尿系感染例次数 ×1000‰ 同期患者使用导尿管总天数 导尿管相关泌尿系感染发病率= 十、医务人员职业暴露： 院感科与检验科共同做好职业暴露后的检测、上报和追踪。 十一、消毒灭菌效果、环境卫生学监测 1、监测范围 全院重点科室的空气、物表及医务人员手，使用中的消毒剂、紫外线灯等消毒器材，清洁、灭菌后物品，透析液及反渗水、内毒素，医用织物等。 2、监测要求 空气监测：对感染高风险部门每季度进行监测；中心手术室、新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。 3、其他监测：对重点部门医务人员手、物表、使用中的消毒剂、灭菌后物品、医用织物等每季度进行监测一次，当怀疑与医院感染暴发有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。用于内镜、物表消毒的含氯消毒剂每日监测。 4、各科室感控小组成