特殊病种鉴定申请表.doc

宿迁市城镇居民医疗保险 门诊特殊病种鉴定申请表 姓名 性别 年龄 城区 居委会 身份证 住址 联系电话 申报 病种 申报 日期 简要 病史 提供 资料 备注 居民医保门特病申报须知. 病种名称：肾病综合症、慢性乙肝（肝功能失代偿期）、慢性合并肺心病、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、白血病、器官移植、尿毒症、恶性肿瘤 申报材料（近两年）：1.身份证复印件 2.门诊、住院病历 3.出院记录 4.检查报告单（“恶性肿瘤”提供病理诊断图像分析报告） 注：1.上述申报材料需提供齐全方可申报 2.申报材料概不退还。（不合格除外） 3.住院病历可至医院病案室复印 4.材料为复印件的需医院盖章。