输血安全与根本原因分析课件.pptVIP

输血安全与根本原因分析;1999年美国医学研究机构( Institute of medicine , IOM ) 提出“ To Err is Human : Building a safe Health System “ 每年约44000-98000美国人因医疗行为而死亡 位居当年十大死因第八位(高于乳癌及交通事故意外死亡人数) ;James Reason 瑞士乳酪理论( Swiss Cheese Model );The iceberg model of accidents and near-miss event;进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则 SAC ;根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA); 通报系统与 RCA 执行程序概念;根本原因分析( Root Cause Analysis ,RCA );RCA的优缺点;进行RCA的主要目标是要发掘;:::　;第四阶段 发展改善行动 (Develop an action plan );RCA 执行程序; RCA与品质改善工具结合程序图;RCA应用实务案例;步骤一:界定问题:品质工具运用问题描述;步骤二:找原因:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树;步骤二:找原因:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树;步骤三:剖析原因拟定改善对策:品质工具运用流程解构图;步骤四:执行改善对策与稽核管制:管制表与管制计划;报告大纲;专案小组;事件描述;事件发生详细时间表（1）;事件发生详细时间表（2）;事件发生详细时间表（3）;事件发生详细时间表（4）;事件发生详细时间表（5）;比对标准作业规范;相关文献：输血医学错误(I);相关文献：输血医学错误(II);相关文献：输血医学错误(III);相关文献：输血医学错误(IV);相关文献：输血医学错误(V);辨识近端原因;测量近端原因;确认根本原因（1）;确认根本原因（2）;确认根本原因;建议改善方案(1);建议改善方案(2);结论;参考资料;Thanks for your attention!;谢谢聆听！输血安全与根本原因分析;1999年美国医学研究机构( Institute of medicine , IOM ) 提出“ To Err is Human : Building a safe Health System “ 每年约44000-98000美国人因医疗行为而死亡 位居当年十大死因第八位(高于乳癌及交通事故意外死亡人数) ;James Reason 瑞士乳酪理论( Swiss Cheese Model );The iceberg model of accidents and near-miss event;进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则 SAC ;根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA); 通报系统与 RCA 执行程序概念;根本原因分析( Root Cause Analysis ,RCA );RCA的优缺点;进行RCA的主要目标是要发掘;:::　;第四阶段 发展改善行动 (Develop an action plan );RCA 执行程序; RCA与品质改善工具结合程序图;RCA应用实务案例;步骤一:界定问题:品质工具运用问题描述;步骤二:找原因:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树;步骤二:找原因:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树;步骤三:剖析原因拟定改善对策:品质工具运用流程解构图;步骤四:执行改善对策与稽核管制:管制表与管制计划;报告大纲;专案小组;事件描述;事件发生详细时间表（1）;事件发生详细时间表（2）;事件发生详细时间表（3）;事件发生详细时间表（4）;事件发生详细时间表（5）;比对标准作业规范;相关文献：输血医学错误(I);相关文献：输血医学错误(II);相关文献：输血医学错误(III);相关文献：输血医学错误(IV);相关文献：输血医学错误(V);辨识近端原因;测量近端原因;确认根本原因（1）;确认根本原因（2）;确认根本原因;建议改善方案(1);建议改善方案(2);结论;参考资料;Thanks for your attention!;谢谢聆听！