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海南省医疗保障基金监管飞行检查发现违规问题
2019年以来,国家医疗保障局、省医疗保障局相继开展了国家级飞行检查、省级飞行检查,涉及我省142家定点医疗机构。省医保局组织汇总了《海南省医疗保障基金监管飞行检查发现违规问题》(第一版)。第一版主要对飞行检查涉及省属14家定点医疗机构违法违规使用医保基金问题进行全面梳理,就违规项目、定性依据进行说明,根据事实清楚、证据确凿、定性准确的原则和遵循实用性、指导性的原则,以达到提升全省医保基金监管干部业务知识和监管能力水平,警示教育并促进各定点医疗机构合法合规使用医保基金的目的。同时,本版还列举了飞行检查及后续处理依据的法律法规及政策文件,供各相关单位、科室学习参考。前 言
★2020年全国各地共检查定点医药机构62.74万家,共追回医保基金223余亿元。★2021年全国各地共检查定点医药机构70.8万家,共追回医保基金230余亿元。
2 医技诊疗3 临床诊疗4 中医及民族医诊疗5 药品目录1综合医疗服务6 仪器耗材
一综合医疗服务
1.重复收费 ★收费项目:抢救类项目 ★涉及科室:临床各科室 ★违规情况:同日同时收取“大抢救”、 “中抢救”、“小抢救”费用。 ★定性依据:根据诊疗常规,同一治 疗过程中,同一项目编 号下的同类细分项目, 不可同时使用。一、综合医疗服务
2.变相提高标准收费 ★收费项目:冷热湿敷 ★涉及科室:皮肤科 ★违规情况:将“冷热湿敷”的计价单位按“次”收费,改变为按“穴位”、 “部位” 收费。 ★定性依据:根据《海南省医疗服务价格》有关规定,“冷热湿敷”(国 家编码121300001)计价单位:次。一、综合医疗服务
3.分解收费 ★收费项目:3.1吸痰护理、吸痰护理(中心吸痰加收) ★涉及科室:临床各科室 ★违规情况:在收取“气管切开护理”费用的同时分解收取“吸痰护 理”、“吸痰护理(中心吸痰加收)”费用。 ★定性依据:“气管切开护理”(国家编码120100010)项目内涵:已含 吸痰护理。一、综合医疗服务
3.分解收费 ★收费项目:3.2皮肤护理 ★涉及科室:儿科 ★违规情况:在收取“新生儿护理”费用的同时分解收取“皮肤护理” 费用。 ★定性依据:“新生儿护理”(国家编码120100007)项目内涵:已含 皮肤护理。一、综合医疗服务
3.分解收费 ★收费项目:3.3一级护理 ★涉及科室:临床各科室 ★违规情况:在收取“特殊疾病护理”费用的同时分解收取“一级护理” 费用。 ★定性依据:“特殊疾病护理”(国家编码120100006)项目内涵: 指气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病的护理;含严 格消毒隔离及一级护理内容。一、综合医疗服务
4.串换项目收费 ★收费项目:4.1机械辅助排痰 ★涉及科室:临床各科室 ★违规情况:在收取“气管切开护理”费用的同时虽未分解收取“吸痰 护理”费用,但将“吸痰护理”串换成“机械辅助排痰” 项目收费。 ★定性依据:一、综合医疗服务
4.串换项目收费 ★收费项目:4.2大换药、特大换药 ★涉及科室:临床各科室 ★违规情况:实际进行“小换药”或“中换药”项目,却串换成“大换 药”或“特大换药”项目收费。 ★定性依据:一、综合医疗服务
4.串换项目收费 ★收费项目:4.3一般专项护理 ★涉及科室:眼科 ★违规情况:将滴眼、备皮、涂眼膏、眼周清洁等非“一般专项护理” 项目内涵包括的项目,串换成“一般专项护理”项目收费。 ★定性依据:“一般专项护理”(国家编码120100014)项目内涵: 包括口腔护理、会阴冲洗、床上洗发
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