冠脉微循环障碍及中西医结合治疗思考课件.pptxVIP

卫生部中日友好医院 史载祥 医结合治疗思考 冠脉微循环障碍及中西 1 . n 冠心病急性心梗（AMI）再灌注治疗是现 代医学发展的里程碑， 她使被动 、保守治 疗转为主动 、积极的血运重建， 挽救了无 数患者的生命。 n 随着包括静脉溶栓、冠状动脉内溶栓 、经 皮冠状动脉腔内成形术（ PTCA） 、 冠状动 脉内支架置入术（ stenting） 以及冠状动 脉搭桥等再灌注治疗技术的成熟 、普及， 目前全球每年250万例， 我国每年也近20 万例接受再灌注治疗，并且每年还以30- 50%速度增加。 2 . LE7T 3 只 一 6 工 T 8. 作为重要原因而产生的无复流 、慢复流 、 心肌顿抑 、微血栓形成 、再灌注损伤等 。 n 冠状动脉微循环完整性和充分组织灌注是 再灌注成功的真正标准 。一但发生无复流 现象（ no-reflow phenomenon）等 、 的的 入入 害害 介介 有有 脉脉 是是 冠冠 至至 皮皮 甚甚 经经 ，， 的的 的的 功功 败败 成成 失失 再再 是是 ，， 也也 碍碍 的的 治治 环环 失失 ）） 循循 不不偿偿 PPCCII 脉脉微微 得得 （（ 冠冠 n 但是，再灌注治疗并非完美无缺，其最主 要难题之一就是冠脉微循环障碍，或由此 5 . n 有的学者说“回顾再灌注历史，过去20年基 本上是心外膜冠状动脉再灌注的20年，相 信未来的10年将是微循环灌注的10年”。 n 再灌注的临床实践告诉我们，不仅要重视 心外膜冠状动脉血流，还应重视冠状动脉 微循环的血流 。 6 . 图 1 1 - 2 3 左 心 室 壁 内 动 脉 分 支 类 型 树枝状 直形分 心外膜支 n 以往研究证实，活血化瘀对改善微循环有 其独特的优势 。因此，从中西医结合理念 出发，或许对再灌注后的冠脉微循环障碍 走出困境，对提高临床疗效能有所裨益 。 n 对冠脉微循环障碍的认识 、检测以及治疗 已成为倍受关注新的热点 。 8 . n 成人冠脉内有45ml的血液，其中冠状动脉 、静 脉和毛细血管网各占1/3，基础状态下，约8% 的左室重量为微循环内的血液，其中90%在毛 细血管内 。 n 冠脉微循环指直径小于200μm的血管（包括细 动脉 、毛细血管 、细静脉等）所形成的，以微血 织有机的结合在一起 。冠脉微循环不仅是心肌内 血液流通的网络结构， 同时也控制心肌血流和代谢 。 一、冠脉微循环障碍与心络瘀阻 管为重要支架的立体结构，与心脏实质细胞 、组 9 . 静 脉 间 吻 合 心 最 小 静 脉 开 口 心 最 小 静 脉 间 吻 合 图 4 - 4 1 心 室 壁 内 的 血 管 吻 合 冠 状 动 脉 间 吻 合 心 肌 窦 状 隙 间 吻 合 心 肌 层 心 内 膜 动 脉 心 腔 血 管 心 肌 窦 状 隙 毛 细 血 管 床 n 冠脉血流（CBF）的阻力主要来自毛细血管，并 限制了最大CBF。毛细血管越多，血流增加情况 下CBF越高，反之，血流增加CBF越低，这与解 剖或功能上毛细血管数量改变有关 。 n 冠脉血流速度与毛细血管的直径和分布有关，毛 细血管平均长度为0.5mm，平均直径为7μm。 冠脉平滑肌的肌源性反应通过自身调节，能维持 毛细血管压力在稳定状态 。 11 . 微循环 n 冠脉狭窄导致的CBF储备减少主要是毛细 血管而不是狭窄本身。冠脉微循环总阻力 决定于血液粘度及血管阻力，前者约占 60%-70%。 n 轻 、中度冠脉狭窄，通过自身调节可以减 少小动脉阻力而抵消冠脉微循环总阻力的 增加，静息下CBF可以保持相对不变水平 。 故CBF与冠脉微循环直接相关 。 13 . n 冠脉微循环障碍是无复流的主导发病机制 。 n 长时间的冠脉闭塞后，即使心外膜下血管血流得 以重建，已有相当数量的远端微小血管发生功能 、 结构上的破坏 。 n 氧自由基及内皮素介导的内皮损伤，及因此而导 致的内皮源性血管舒张因子（