清华大学本科生交换生项目申请表.doc

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清华大学本科生交换生项目申请表 姓名: 性别: 学号: 班号: 所在院系: 专业: 是否定向生: 健康状况: 是否参加过的学校派出项目: 联系电话: EMAIL: 首选交换学校: 参加时段: 备选交换学校: 参加时段: 如果你未能通过校内首轮选拔,你是否愿意接受调剂至名额未报满的其他院校? 大一课程成绩(名次/人数) (此栏由院系填写) 大二课程成绩(名次/人数) (此栏由院系填写) 最近一次素质测评成绩 (此栏由院系填写) 外语能力证明 (考试成绩和时间) 获得 奖励 奖励名称 奖励原因 时间 等级或奖金 参加 社会 工作 名称 任职 期间 投入时间(小时/周) 申请理由: 班主任或辅导员推荐意见 签名: 电话: 日期: 院系教学办意见: 教学负责人签名 (公章): 电话: 日期: 定向办审批意见:(若是定向生,需到12号楼216室办理) 负责人签名: 公章: 日期: 校教务处审核意见: 负责人签名: 公章: 日期: 承诺: 本人自愿申请参加学校的交换生项目,并已获得家长同意和支持。我将遵守和履行学校的交换生管理规定,自觉遵守前往学校的校规校纪。保证以上信息全部真实可靠。 申请人签名:___________ 日期: 年 月 日

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