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影像检查结果判读 成都中医药大学 第二临床医影教研室 1 完整的解剖区域 全部病变区域 明确的影像解剖识别标志 一张优质的影像图片，应当是一副完美的图像画面，所显示的人体 组织结构必须包括 评判照片质量 2 u图像易于阅读和对比， 能满足诊断的需要，对不合格的照片应坚 持重新检查，决不勉强诊断 u核对符号 年.月.日、 编号、 左右等 u识别人工伪影 u静电、金属异物、膏药、发夹等 评判照片质量 u首先应分析照片质量 ü照片条件 对比度、清晰度良好 ü投照体位 摄影体位是否正确 受检区解剖组织包全 3 l检查方法 (投照体位、成像技术钡餐、平扫或增强等) l影像学的描述 (影像学表现) l影像学的印象和结果 l书写医师和复核医师签名等项目 影像诊断报告 l病人的基本资料 (姓名、性别、年龄、住院号、 ID号… ) 书写基本格式： 不能用计算机打印，应用笔手签 最主要 也最不易书写恰当 影像描述的原则 p客观准确性 l客观真实为基本要求 l任何影像诊断必须以客观征象为依据 ，绝不可先入为主，本末倒置，先有结 论再找征象对号入座 l原则上照片上所有异常都应描述和解释 l用词准确、规范 l“医学术语”以通用的准确用语为准： 输尿管行程路径 l不用“俗语” ：眼睛、脚、 脑袋、肚子 l虽然有时为了更形象地说明病变的影像特征，采用了某些“取像类比”的术 语，但仍不能夹杂夸张等个人感情色彩的文字 5 p客观准确性 l避免使用“诊断术语” l“解剖部位”要准确 l详而不繁，简而不漏 举例： l右侧上边肺的前段有一个软组织密度的团块状阴影，团块状影内 可见有点状的钙化阴影 影像描述的原则 6 p全面性观察 l骨骼 l骨结构(骨髓腔、骨皮质、骨小梁) l胸部：从左到右，从上到下 l骨性胸廓 (是否对称) l肺(肺野、肺门、肺纹理) l横隔(心膈角、肋膈角) l纵隔(心脏) lCT：多帧连续图像，立体了解器官 l平扫、增强 l窗宽、窗位的调节 7 p有序性 l空间的有序性 l能明确描述目标 l不遗漏结构 l不遗漏病变为准则 l主次分明、重点突出而有序 l异常表现重点叙述，正常表现简单描述 l重要的病变先描述、详细描述 诊断依据 l次要的病变后描述、简单描述 8 影像描述 对异常影像的分析和描述6大要素 n病变位置与分布 (病变有好发部位) n肺上、中、下野；内、中、外带 n骨端、骨干、干骺端 n胃底、胃窦、小弯、角切迹 n局限性、弥漫性、散在、广泛分布等 例：肺尖的斑片状灶性病变多为结核 • 肺中叶实变则常为肺炎 定位诊断 9 n单个、多个；单发、多发 n结节、球形、片状、皂泡样、囊状等 n大小 n各种征象代表的病理意义 例：肺内斑片状、云絮状影多为炎性病变 • 圆形阴影多为肿瘤 肺内单个球形病变可能是肺肿瘤或结核球 • 广泛分布的球形病变提示为肺部转移性肿瘤 影像描述 n数目与形态 性质诊断、对手术至关重要 10 n病变边缘 与病变生长方式，有无包膜，良恶性有关 边缘清晰，整齐常提示慢性或良性病变 边缘模糊，分叶、毛刺多为恶性或急性病变 n密度 病变密度可高于或低于周围组织 基础是病变的组织成分，反映组织结构的重要信息 11 对病变定位、定性及范围起到关键作用 n临近器官和组织的改变(灶周情况) n受压、推移、侵袭 n器官功能的变化 n胃肠蠕动、膈肌运动 p前后变化 p用于鉴别的正常表现 如周围型肺癌： 肿块内无钙化，周围无卫星病灶 12 举例说明 • 肺结核球X线报告书写： 胸部后前位、右侧位 右肺上野(肺尖区) 见一球形高密度病灶，大小为1.7 ×2.0cm，边缘光滑，病灶周围见多个腺泡结节影。左肺未见明显 异常。 双肺门大小、形态、结构、密度无异常，纵隔、心影无异常， 双侧膈顶光滑，肋膈角锐利。 13 诊断意见或结论 u病人进行影像学检查所获得的最后结果，是报告中的重要部分，也是精华 u是临床医生、患者等人员优先关注 的部分 u与以后临床治疗方案的选择和治疗计划的制定密切相关 任何影像诊断报告必须要有结论 注意其准确性，把握好诊断的“度”既不应诊断不 足，也不应诊断过度 • 部位诊断： 最基本的诊断 • 病理诊断： 最理想的诊断 胶质母细胞瘤、骨巨细胞瘤、内生软骨瘤、成骨肉瘤 • 病因(病原) 诊断： 最理想的诊断 肺结核、金葡肺炎、风湿性心脏病、心源性肺水肿 • 临床诊断： 肺炎、蛛网膜下腔出血、心功能不全 非常有价值的诊断，但不如前两者 • 描述性(征象) 诊断： 骨质疏松、脾脏肿大 对临床有一定的帮助 l综合性诊断： 将定位、病因、病理、范围及并发症等综合 诊断要素 15 综合性诊断举例说明 • 右侧