医学童亭亭护理个案分享培训ppt课件.pptxVIP

·童亭亭护 理个案分 享 ·1 ·偏身感觉缺失 基底节出血 70%脑出血发生于基底节 区的壳核及内囊区 ·对侧偏瘫 ·偏盲 ·2 汇报内容 ·病史介绍 ·护理评估、护理措施、护理结局 ·反思与不足 ·3 .病例介绍 基本资料 床号：43 年龄：71 系“突发 : 男 : 无 入院 ·4 一 . 病史回顾 突发右侧肢体活动力 意识不清 5-10A医院 CCT示：左侧基底节脑 出血破入脑室 经保守治疗后，仍遗有右侧肢体不能，言语吞咽不能. 家属拒绝手术，保守治疗 转我科进一步治疗 5-19 ·5 既往史：高血压病 高脂血症 脑埂塞 痛风 前列腺肥大 中医诊断： 中风 中经络 阴虚风动证 西医诊断： 1)脑出血(急性期) 2)高血压病(3极 极高危) 3)肺部感染 4)低钾血症 ·6 能力：5分，重度依赖 便秘，平日开塞露通便，保留导尿 ·管道滑脱评分：4分 吞咽困难 带入胃管及尿管 ·营养差， BMI 16.9 (18.5-23.9) 神志模糊，情绪不稳 舌红少苔，脉弦细数 ·压疮评分：14分 无破损 ·跌到评分：19分 防跌到坠床 ·入院护理评估 ·7 ·生命体征：T:36.5℃ P:60 次/分 R:19次/分 Bp:160/ 92mmHg ·神经功能：双瞳3mm, 等大等圆，对光反 射灵敏；肌力： 右上下肢肌力0级，肌张 力减低 · 呼吸功能：双肺呼吸音粗，未闻及干、 湿性罗音 ·循环系统：心律59次/分，律齐、各 瓣膜未闻及病理性杂音 ·入院护理评估 ·8 入院治疗护理 · 1.调控血压，脱水降颅压，抗感染补液，辨证使用中成药治疗予以滋阴熄 风，通督调神针刺治疗中风病。 · 2.一级护理，病重，测生命体征q8h, 吸痰吸氧prn, 卧气垫床。 ·9 ·脱水药：甘油果糖 ·营养大脑：脑蛋白 ·抗感染：乳酸左氧氟沙 星、阿奇霉素、阿米卡 星、哌拉西林 ·化痰：盐酸溴已新 ·营养：水维+脂维生素， 转化糖电解质，白蛋白 ·护胃：奥美拉唑 用药情况 ·用药情况 ·施慧达 ·氟康唑分散片 ·奥拉西坦胶囊 ·非那雄胺分散片 ·10 辅助检查 ·CT及MR/ ·辅助检查 ·心电图 ·胸片 · 四肢静脉血 管彩超 ·血液检查 ·尿液检查 ·11 提示存 · 电解质 · 营养 在感染 紊乱 缺乏 ·12 实验室指标(一) 辅助检查 5.20颅脑CT回示：左基底节区脑出血伴脑疝形成 右侧大脑半球多发性腔隙性脑梗塞 心电图：窦性心动过缓 尿管的 脑干出血的 护理 常规的护理 预防压 疮的护 肢体功能 锻炼指导 个性化的 护理 吞咽的 于预 营养的 干预 ·并发症的干预 DVT 的 预 防 ·14 入院时急需 解决的问题 意识障碍 · 潜在并发症：脑疝 · 清理呼吸道无效 排尿型态改变一保 留导尿 误吸的风险 DVT 风 险 ·有皮肤完整性受 损的危险 ·营养失调一低于 机体需要量 ·废用性肌萎缩危 险 自理能力缺陷 躯体移动障 知识缺乏 护理问题 潜在的问题 长期目标 ·15 表38-1格拉斯哥昏迷计分法(GCS) 睁眼反应 言语反应 运动反应 4自动睁眼 5回答正确 6遵嘱动作 3呼唤睁眼 4回答错误 5刺痛定位 2刺痛睁眼 3只能说话 4刺痛躲避 1不睁眼 2只能发音 3刺痛屈曲 1无言语 2刺痛强直 1无反应 轻型：13～15分，伤后昏迷20min 以内；中型：9~12 分，伤后昏迷20min～6h;重型：3-8分，伤后昏迷6h 以上 ·16 ·血压波动情况 ·17 准备 护士：着装整齐、口包、洗手 用物：听诊器，餐具，温开水，鼻饲 吸痰装置： 备用状态 ,体位 根据病情摇高床头尽可能采取端坐位 ,判断 抽吸胃液，判断有无胃留 闻吸气过水声↵ 把胃管末端放入水中无气泡冒出 鼻饲 温度：38*40度(手背试温) 速度：1间断推注法每次量不超过300ml,15-30min喂完为宜]; 2.持续滴注法：根据病情由20-50ml/h逐渐过度80-100ml/h, 每曰 总量500-2000ml。 顺 序 ：温开水→流质食物→药物→温开水↵ 观察 1.观察患者在鼻饲中的反应，若出现咳啸、紫绀、呼吸困难、 5002下降等情况应立即停止鼻饲，必要时予吸痰； ↵ 2鼻饲后有否呕吐、腹胀、呃逆等情况； ↵ 3.每隔4h 抽吸胃液一次，持续泵入者若胃留量超过超过.2 倍速度时，间断推注者若胃留量超过100ml时，加用胃动力 药或暂停喂养 。 宣教 鼻饲患者预防误吸流程 --2014年11月制定 核对医嘱