中国公民因私出国(境)申请表.doc

中 国 公 民 因 私 出 国（境）申 请 表 以下内容由申请人填写（请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水水笔书写）： 身份证号码 姓 名 曾用名 性 别 拼音姓 拼音名 民 族 出 生 日 期 年 月 日 出生地 婚姻状况 政 治 面 貌 文化程度 联系电话 户口所在地址 所属派出所 家庭现住址 邮政编码 本 人 身 份 □国家工作人员 □国有大中型企业中层以上管理人员　□金融、保险系统人员 □国有控股、参股企业中的国有股权代表 □军人 □其他人员 服 务 处 所 职务职称 服务处所地址 联系电话 前 往 国 家 属第（ ）次申请因私出国 出国 事由 □定居 □探亲 □商务 □劳务 □留学 □旅游 □其他 申请 证件 种类 类别 □普通护照首次申领□普通护照补发□普通护照换发□普通护照失效重新申领□普通护照变更加注 普通护照变更加注类别：（ ） 普通护照变更加注内容：（ ） 普通护照换发、补发原因：（ ） 原护照号码 签发地 有效期至 年 月 日 家 庭 主 要 成 员 称谓 姓 名 年龄 工作单位、职务 家 庭 住 址 本 人 简 历 取证方式 □邮政速递 　　　□到公安机关领取 邮寄地址及邮政编码 收件人姓名 联系电话 申请编号条形码 贴 照 片 处 近期正面免冠半身 白色彩色照片 照片大小：48X33mm 头部宽度：21- 24mm 头部长度：28- 33mm 特别声明： 1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办普通护照必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。 申请人签名： 年 月 日 不满十六周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。监护人须作出如下声明： 本人是申请人的 ，依法拥有 对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的身份证件号码： 监护人签名： 年 月 日 国家机关、人民团体、事业单位在职的县（处）级以上干部，离退休省管干部，金融机构、国有企业领导干部、现役军人及省、市主管部门规定需提交单位意见的人员，需按照干部管理权限和行政隶属关系由相关单位出具意见，负责人签名并加盖公章（需出具意见的人员范围详见《凭身份证、户口簿申领护照须知》）： 申请表所填内容是否属实（填是或否）： 2、 是否同意该人申请出国（填同意或不同意，不同意的请说明理由）： 负责人签名： （单位公章） 联系电话： 年 月 日 以下栏目由公安机关出入境管理部门填写 受理意见栏 1、 面见申请人和查验户口簿、身份证、相关证明情况： 2、 查询相关信息情况： 3、 受理意见： 受理民警签名： 受理日期： 年 月 日 核查意见栏 外省（自治区、直辖市）户籍迁入不满十年核查： 申请人是否属于法定不批准出境人员。 □是 □否 申请人是否属于国家工作人员。 □是 □否 申请人有无办理普通护照记录。 □是 □否 检查人签字： 检查日期 年 月 日 审核意见栏 审核人签名： 审核日期 年 月 日 审批意见栏 审批人签名： 审批日期 年 月 日 备注栏 填写