麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请表.doc

编号： 麻醉药品、第一类精神药品 购 用 印 鉴 卡 省、自治区、直辖市卫生厅印制 二○○七年十月十九日 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》 申请表 医疗机构名称 医疗机构代码 地址 电话号码 邮政编码 床位数 平均日门诊量 具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量 医疗机构公章 年 月 日 药学部门 负责人签章 医疗机构 法定代表人（负责人）签章 批准 单位 意见 （公章） 审核人签字： 年 月 日 注：口腔医疗在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数. 医疗机构基本情况 医疗机构名称 医疗机构代码 地址 邮政编码 电话号码 床位数 平均日门诊量 医疗机构负责人 姓名 医疗管理部门负责人 姓名 药学部门负责人 姓名 签名 签名 签名 印鉴 印鉴 印鉴 药学部门负责人于 年 月毕业 现职称 采购人员 姓名 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 签名 印 鉴 医疗机构公章 年 月 日 批 准 单 位 意 见 批准单位公章 年 月 日