2013国家励志奖学金申请表(样表).doc

普通本科高校、高等职业学校国家励志奖学金申请表 本人情况 姓名 肖宜雄 性别 男 出生年月 ****.01 照片 民族 汉族 政治 面貌 团员 入学时间 2011.08 身份证号码 ……… 联系电话 …….. 黑龙江大学 电子工程学院 通信工程系 四班 曾获何种奖励 2011-2012学年 获校一等综合奖学金、国家励志奖学金、三好学生 2012-2013学年 获校电子大赛三等奖、全国电子大赛赛区二等奖 2012-2013学年 获校一等综合奖学金 家庭经济情况 家庭户口 A、城镇 B、农村√ 家庭人口总数 *人 家庭月总收入 *元 人均月收入 *元 收入来源 务农、打工 家庭住址 湖北省**市**乡**村一组 邮政编码 ** 学习成绩： 附 成 绩 单 申请理由： 申请人签名： 年 月 日 学校审核意见： （公章）： 年 月 日