西北工业大学 新长城自强助学金候选学生申请表.doc

我们心在一起———中国扶贫基金会抗震救灾行动 新长城自强助学金候选学生申请表 姓 名 性 别 照 片 出生日期 民 族 政治面貌 身份证号 学校名称 专 业 学 制 入学时间 年 月 通信地址 邮 编 宿舍电话 （请加区号） 担任职务 E-mail 家庭地址 _______省_______市_______县_____乡（镇）______村 家庭邮编 家庭电话 （请加区号） 家 庭 主 要 成 员 姓 名 年 龄 与本人关系 职 业 年收入（元） 家庭受灾情况 家人伤 亡情况 家庭房屋 受损情况 其他因灾 损失情况 个 人 心 愿 本人签字： 年 月 日 班 级 意 见 班主任： 年 月 日 院 系 意 见 签字人（加盖公章）： 年 月 日 学 校 意 见 签字人（加盖公章）： 年 月 日 填表说明： 1.提交申请的学生必须是来自地震在灾害中有严重损失的家庭 2.请如实填写以上信息，否则将不被列为候选资助学生。 3.班级、院系、学校意见主要是针对学生是否贫困、学习成绩、品行及家庭情况。 4.将个人一寸照片粘贴照片处。 5.另附新长城自强助学金申请书（介绍家庭情况、申请理由、对新长城的理解及自己的人生理想）。