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心包穿刺检查治疗知情同意书
1 人民医院
心包穿刺检查治疗知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议
医生已告 知我患有 ,需要在
麻醉下进行
手术(检
查)。
心包积液是一种较常见的临床表现,尤其是在超声心动图成为心血管疾病的常规检查方式之后,心包积 液在病人中的检出率明显上升,可高达 8.4%,大部分心包积液由于量少而不出现临床征象。少数病人则由于大 量积液而以心包积液成为突出的临床表现。当心包积液 持续数月以上时便构成慢性心包积液。导致慢性心包积 液的病因有多种,大多与可累及心包的疾病有关。
心包积液分析对心包疾病的诊断与治疗有重要的指 导意义。同时,心包积液分析结果应结合临床症状及其 他检查指标如血清学肿瘤标记物、自身抗体标记物与结 核标记物进行综合评价。
心包积液可有多种原因造成:(一)感染性;(二) 全身性疾病;(三)肿瘤;(四)药物诱发;(五)外 伤;(六)病因不明;(七)自家免疫性心包炎等。
心包穿刺的目的在于:抽出积液,缓解症状;对积液 进行各种理化检查,明确病因,指导进一步治疗。
手术潜在风险和对策:
医生告知我如下心包穿刺检查治疗可能发生的风险, 有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根 据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨 论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的 医生讨论。
我理解任何手术麻醉都存在风险。
我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶 心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:
围手术期各种感染;X 线相关损害。
穿刺相关并发症:穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂, 心包填塞,假性动脉瘤,动静脉瘘等,严重者可有出血性休克,生命危险;甚至需手术治疗。
造影剂所致过敏反应及毒性反应:术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等;重者
可能有生命危险。
导丝、导管打结、折断不能取出或器械原因造成的意外情 况,可能手术治疗。
由于导管刺激可能产生严重心律失常,室速、室颤,危及 生命,需要电除颤等抢救措施。
解剖结构异常及其他原因造成的手术不成功,可能需中转 手术或再次手术治疗。
其他意外情况。
我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能 会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血 管意外,甚至死亡。
我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手 术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述 所交待并发症以外的风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及
术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗 方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术 方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期
年 月 日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可
能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解
能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解
答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名
签名日期
年
月
日
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