全院非计划再次手术鱼骨图原因分析及对策拟定.docx

20XX年全院非计划再次手术原因分析及对策 非计划再次手术定义：是指在同次住院期间，住院患者因先前的手术所导致的并发症或是其他不良的结果而重返手术室，可能因手术技术、麻醉或感染控制等问题而产生。通过对我院对非计划再次手术的原因分析，加强手术质量管理，提高医疗质量。 非计划再次手术回顾目的：为手术医师提供依据，避免同类非计划再次手术的发生，保障患者医疗安全、提高整体医疗质量，以达到质量持续改进的目的。 非计划手术重返率过高：增加患者负担、延长平均住院日、病死率增加、医疗费用增加及医疗纠纷风险性增加等问题；影响手术质量及医疗安全。 非计划再次手术是我国医疗质量指标体系中“重返类”指标之一，也是三级综合医院评审的核心指标。 一、20XX年非计划再次手术数据分析 1.1 20XX年我院手术例数为26810例，其中上报115例非计划再次手术，有1例不符合上报要求，即非计划再次手术114例，重返率4.25‰，其中死亡1例。男性患者63例，女性患者51例；平均年龄47岁，60岁以上患者52例，达45.61%。 季度 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 20XX年 非计划再次手术例数 10 29 27 48 114 手术总例数 5317 6008 7983 7502 26810 非计划手术重返率 1.88‰ 4.82‰ 3.38‰ 6.40‰ 4.25‰ 1.2 手术科室的分布 科室 例数 比例 普外科 32例 28.07% 神经外科 24例 21.05% 妇产科 12例 10.53% 骨科 11例 9.65% 心胸外科 10例 8.77% 肿瘤外科 8例 7.02% 泌尿外科 7例 6.14% 小儿外科 2例 1.75% 乳腺科 2例 1.75% 耳鼻喉科 2例 1.75% 肾内科 2例 1.75% 肛肠科 1例 0.88% 心内科 1例 0.88% 共114例 1.3 手术级别 级别 例数 比例 四级手术 98例 85.96% 三级手术 15例 13.16% 二级手术 1例 0.88% 1.4 再次手术原因 再次手术原因 例数 比例 出血 35例 30.70% 伤口感染 30例 26.32% 吻合口瘘（肠瘘、胰瘘、咽瘘等） 12例 10.53% 病理因素 10例 8.77% 肠粘连、肠梗阻 4例 3.51% 脑水肿、伤口水肿 4例 3.51% 术中损伤组织 3例 2.63% 血栓形成 3例 2.63% 术后关节脱位 3例 2.63% 拔管困难 3例 2.63% 肠穿孔、肠坏死 2例 1.75% 切口疝、伤口裂开 2例 1.75% 支架脱落 1例 0.88% 脑脊液漏 1例 0.88% 应激性溃疡 1例 0.88% 1.5再次手术时间 少于术后24小时 少于术后48小时 大于术后72小时 25例（21.92%） 7例（6.14%） 82例（71.92%） 二、原因分析 计划再次手术是基于对患者安全的考虑而实施的一种合理的医疗行为，而非计划再次手术的发生是医疗的非预期结果，需要加以研究以逐渐避免。 2.1 20XX年非计划再次手术中，60岁以上患者52例，达45.61%。老年人多合并基础疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等（暂无细分统计），身体状况较差，自身免疫力、抵抗力较低，导致术后伤口愈合能力及抗感染能力较年轻人弱。 2.2 非计划再次手术病例主要发生在普外科，32例，28.07%，其次为神经外科，24例，21.05%。可能与这些科室涉及急诊手术较多，手术相对复杂，也可能与手术医生资质水平、经验、态度有关。 2.3 非计划再次手术病例中四级手术为98例，85.96%，说明手术的复杂性、难度与发生率存在很大关系。 2.4 非计划再次手术病例中主要原因为出血，35例，30.70%；其次为感染，30，26.32%。术后出血的原因有多种，其中医生手术中止血不彻底，关腹前检查不仔细市导致出血的主要原因。感染多与其自身因素有关，如老年病患、血糖控制欠佳等,也与手术操作是否规范有关。 2.5 病理因素达10例，8.77%；其中2例是因为未约术中冰冻，8例是冰冻与常规结果不一致。术中病理的预约指证没把握好，这2例再次手术是完全可以避免的。术中冰冻病理结果存在一定的差异性。 2.6非计划再次手术病例中发生在围手术期的32例，28.07%。围手术期的管理至关重要。 3、分析原因和影响因素： 三.对策 1、非计划重返手术是手术科室质量管理的重点。 落实重点：术前讨论、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。 2、遵循诊疗规范制定诊疗手术方案。 3、完成患者手术前评估（手术风险评估）与术前各项准备后，方可下达择期手术与介入医嘱（急诊抢救手术除外）。 4、加强围手术期各环节管理： （1）术前环节：术前讨论，诊断、手术适应证是否