临床医疗质量管理与持续改进记录(医疗质量与安全管理具体措施).doc

PAGE PAGE 1 20XX年度医疗质量与安全 管理及持续改进记录 临床科室 (医疗质量与安全管理具体措施) 市人民医院 科室： 医疗质量与安全管理及持续改进要求 一、各科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控成员。 二、每年度各科室要根据质控科质量管理要求，结合本科室质量薄弱环节制订本科医疗质量与安全持续改进计划及医疗质量控制指标。 三、科室根据医院的质控科每季重点内容，制订每月医疗质量与安全控制重点内容。 四、各科室每月对本科室医疗质量与安全控制自查一次，并填写在“医疗质量与安全管理与持续改进记录表”上（见附表1），根据存在问题制订整改措施、效果评价，由科室主任审阅后签字负责。 五、每月质控科对各科室进行医疗质量检查，并将“医疗质量与安全控制内容及存在问题”结果在消息网上进行公示，要求各科质控成员下载打印“医疗质量与安全控制内容及存在问题”汇总表， 针对本科室存在问题在二周内督促相关人员，对存在问题进行改进，改进后记录在“医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。 六、每季行政查房后，各科室针对“医疗质量与安全控制存在问题”，二周内要进行持续改进并记录在“医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。同时把“医疗质量与安全管理持续改进记录表”通过OA发回质控科麦瑞芳收 七、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结（见附表3）。 八、科室建立资料盒： 1、质控资料①--书籍 ①常规 ②诊疗规范 ③操作指南 ④病历书写规范等专业书籍。 2、质控资料②—各项制度 医院、科室各项相关规章制度 3、质控资料③—培训资料 ①各项培训资料②医务科、质控科每年下发文件 ③质控纪要等 4、质控资料④-环节质量 ①职能科室监管—职能科室检查反馈资料（包括季度质控重点、行政查房反馈资料、日常检查反馈资料）、持续改进记录表； ②科室监管—质控小组工作计划、每月质控自查资料。 5、质控资料⑤—终末质量 ①科室每季度收集的“医疗质量与安全指标”； ②住院超30天上报表；③非计划再次手术上报表；④质量与安全管理工作简报；⑤科室绩效反馈等。 6、质控资料⑥—各种医疗记录本 《交接本记录本》、《疑难病例讨论本》、《死亡病例讨论本》、《业务学习记录本》、《医疗差错记录本》等等。 医疗质量控制科 20XX-1-30 各科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工 科室医疗质量与安全管理小组成员： 组长： 质控成员1： 质控成员2 科室医疗质量与安全管理小组职责： 科室医疗质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理，制定科室医疗质量与安全管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量与安全进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 科室具体职责分工： （一）、组长（科主任）职责： 对科室的医疗质量安全负总责。 1、出科住院病历监管、督查情况； 2、医疗核心制度落实； 3、诊疗行为的规范执行（主要在告知制度、诊疗常规、辅助检查和平均住院日等四个方面）； 4、临床合理用药； 5、医疗质量与安全高危环节点。 6、“医疗质量与安全管理”自查表完成和本科存在问题的持续改进。 （二）、质控成员职责： 在科主任的指导下，分管本科室的医疗质量工作，接受医院管理科的管理。具体负责本科室的医疗文件书写质量；负责本科室核心制度的落实；负责落实院部、医务科、质控科等下发有关医疗文件的执行工作，确保政令畅通。 1、督促各位医生及时书写病历和病程记录，发现问题，及时整改。 2、督促各组医生严格执行三级医生查房制度，并在病程记录上反映出来。 3、负责组织医务人员抢救危、急、重病人，并做好记录。 4、负责组织临床危重病例、疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论工作，并做好记录。 5、负责监督科内医生严格执行首诊负责制度，会诊制度和临床用血审批制度。 6、负责监督科内医生严格执行药物分级使用制度，合理用药，确保用药安全。 7、负责监督科内医生严格执行分级手术和分级操作规定，尽量避免跨科手术。 8、负责监督科内医生落实各项知情同意书的签名工作，防范医疗纠纷的发生。 9、协助处理科内及院内突发事件、医疗差错、医疗纠纷和医疗事故。 10、每月10号前完成填写本科室“医疗质量与安全管理自查表”，由科室专设文件盒自行妥善保存，以备质控科定期检查。发现问题，要有整改措施并监督落实。 11、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对科室的医疗质量进行检查(兼病历质控)、考核、资料整理等,并召开会议，提出整改措施，实现持续质量改进。 附：质控员工作职责