胎盘植入性疾病诊断和处理指南（2023）解读.pptx

胎盘植入性疾病诊断和处理指南（2023）解读2023年10月31日2023版0 PAS的高危因素PAS的诊断PAS的孕期管理策略PAS孕妇终止妊娠的时机产前PAS严重程度及手术风险的评估PAS孕妇的围分娩期管理CONTEN TS PAS的高危因素01 问题1：PAS的高危因素综合国内外资料，PAS与剖宫产史及其次数、前置胎盘显著相关，其他相关高危因素还包括：既往子宫手术史（子宫内膜或肌层受损），如刮宫术、手取胎盘、产后子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫内膜消融术、子宫动脉栓塞术和子宫肌瘤剔除术；子宫病变或结构畸形：如宫腔粘连、双角子宫和子宫腺肌症等；其他：体外受精-胚胎移植受孕、高龄妊娠和双胎。PAS的发生率与剖宫产次数、宫腔操作次数相关。剖宫产史伴前置胎盘是PAS最为重要的高危因素（强推荐，证据等级中）。【专家观点或推荐1】 问题1：PAS的高危因素有研究表明，CSP和PAS有相似的危险因素，CSP依据孕囊与瘢痕关系可以分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型，CSP Ⅱ和Ⅲ型病例至中、晚孕期大多会发展为PAS，其发生子宫破裂、产科大出血的风险增加。由于CSP疾病发展过程及CSP期待治疗的预后缺乏大样本研究，因此对于诊断CSP患者，临床上往往早诊断、早终止。然而对于诊断为CSP Ⅰ型或部分Ⅱ型、有强烈继续妊娠意愿的部分孕妇，在充分知情产前或产后出血、子宫破裂、子宫切除等风险后，在有条件的医疗单位可密切随访，严密监测，以期获得活产儿。早孕期诊断剖宫产瘢痕处妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的孕妇发生PAS风险高，是孕期出血、子宫破裂及围分娩期子宫切除的高风险人群（强推荐，证据等级低）。【专家观点或推荐2】 PAS的诊断02 问题2：PAS的诊断统计资料显示，有1/2~2/3的PAS产前被漏诊，而产前诊断PAS能够有效降低孕产妇死亡率。产前及时诊断并适时转诊至PAS管理经验丰富、具备多学科诊治能力的医院以及术前制订充分预案是改善PAS孕妇围产结局的关键因素。产前诊断PAS有利于提供最佳的产科管理，可显著降低PAS孕妇大出血发生率以及孕产妇死亡率（强推荐，证据等级中）。【专家观点或推荐3】 问题2：PAS的诊断MRI是产前评估PAS的重要手段。但基于费用及资源等考虑，推荐超声作为筛查PAS的首选技术，而非MRI。诊断PAS的MRI征象包括：T2加权像低信号条带、子宫/胎盘膨出、T2加权像胎盘后间隙消失、子宫肌层变薄/断裂、膀胱壁中断、胎盘局灶性外生包块和胎盘床血管异常。MRI可作为超声的补充手段，适用于后壁胎盘和/或超声提示侵犯宫旁组织者。超声和MRI是产前诊断PAS的主要方法，超声是诊断和孕期随诊PAS的首选，MRI暂不适宜作为常规手段（强推荐，证据等级高）。【专家观点或推荐4】 问题2：PAS的诊断超声检查是产前诊断PAS的一线方法。二维彩色多普勒成像特征包括子宫膀胱间血管增生、胎盘下血管过度增生、桥接血管、胎盘陷窝供血血管。三维能量多普勒超声特征是胎盘内血管大量增生，相互交错且不规则。微血管成像是一种新型的超声技术，在血流监测、血管显示方面具有优越性，有望在PAS检查方面发挥重要作用。经阴道超声较经腹部超声在评估胎盘位置、距离宫颈内口的距离以及子宫颈管长度方面更有优势。超声评估极为重要，但超声无异常发现不能完全除外PAS。临床实践中须重视临床高危因素，由具备PAS诊断经验的超声医师进一步诊断或排除PAS（强推荐，证据等级中）。【专家观点或推荐5】 问题2：PAS的诊断PAS的病理诊断基于显微镜下胎盘床绒毛组织和肌层之间的附着或侵入关系，单纯胎盘病理检查取材有限，只有子宫切除标本或部分子宫切除标本才能很好反映胎盘组织植入情况。因此，分娩时诊断PAS并分级可能较病理诊断更有价值，且对于保守治疗的PAS患者，其病理诊断通常不可用。PAS临床诊断分级标准参见表下。PAS患者分娩时的临床诊断较病理诊断更有价值（强推荐，证据等级低）。【专家观点或推荐6】 PAS临床诊断分级标准近年我国学者呼吁参照临床分级标准进行PAS剖宫产术中临床诊断并分级：1级——异常黏附的胎盘：粘连性（需手取胎盘），2级——异常侵入的胎盘：植入性（未及浆膜）；3级——异常侵入的胎盘：穿透性（累及浆膜）。3级又分为：3a级：限于子宫浆膜层；3b级：伴膀胱受累；3c级：伴其他盆腔组织或器官受累。 PAS的孕期管理策略03 问题3：PAS的孕期管理策略一项纳入141例PAS患者的回顾性研究显示，多学科团队管理者（79例）与标准产科管理者（62例）相比，分娩并发症如大量输血率（≥4 U红细胞，43%与61%，P=0.031）、分娩后7 d内因出血再次手术率（3%与36%，P0.001）及其他并发症发生率均更低（47%与74%，P=0.026）。2021年发表的一项纳入9