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病例讨论; 病例摘要;12:20?患者入室,BP 125/73mmHg,P 78次/分,R 16次/分,SpO2 96%。常规开放静脉通道。快速顺序诱导:咪达唑仑3mg,芬太尼0.2mg,顺式阿曲库铵8mg,丙泊酚100mg,可视喉镜下插入ID 7.0mm加强型气管导管,听诊双肺呼吸音清且对称,确定导管位置,22cm处固定气管导管。
机控通气:潮气量500ml,频率12次/分,气道压力17cmH2O,12:40麻醉完备(麻醉维持用药0.002%瑞芬太尼0.5mg/h,1%丙泊酚28ml/h泵注)。
;12:50?手术开始,加深麻醉瑞芬太尼0.35mg/h,丙泊酚35ml//h。
12:55?麻醉机报警,气道压力为39cmH2O,BP 118/70mmHg,P 85
次/分,SpO2100%。
马上嘱手术医生停止手术操作,迅速检查气管导管位置是否移位
及受压,改为手控呼吸,气道阻力大,手动控制呼吸困难,听诊
双肺未闻及呼吸音
; 发生了什么?;气管导管是否有浓痰堵塞?
气管导管移位?
麻醉机故障?
其他?;
吸痰管吸引未吸出任何分泌物
检查发现导管固定未见异常
考虑是否为麻醉机故障,改呼吸球囊手控,
听诊双肺仍未闻及呼吸音,气道阻力较大;13:10?SpO2?90%,排除患者气管导管移位及堵塞、麻醉机故障,考
虑是否和患者有哮喘病史有关的重度哮喘发作,支气管闭合出现
“寂静肺”
13:12?静注甲强龙80mg,氨茶碱125mg
13:20?手动控制呼吸仍阻力较大,双肺仍未闻及呼吸音及任何哮
鸣音,BP 82/50mmHg,P 115次/分,SpO2?83%,停止泵丙泊酚
及瑞芬太尼,给予肾上腺素1mg稀释20ml,0.3mg气管导管滴入,
继续手控呼吸
;13:30?手控呼吸气道阻力稍有下降,双肺听诊呼吸音极低,偶有哮
鸣音,BP 165/90mmHg,P 142次/分,SpO2?90%,给予静注艾司洛
尔15mg、泮托拉唑40mg
13:45?手控呼吸明显气道阻力下降,听诊双肺布满哮鸣音SpO2?95%
13:50?患者恢复自主呼吸26次/分,BP 125/76mmHg,P 120次/分,
SpO298%,请ICU会诊,是否带管转入ICU后续治疗
14:20?ICU会诊意见考虑重度哮喘发作,应带管转入ICU继续治疗抗
炎、平喘
; 讨论;1.当确诊支气管哮喘发作后,应该立即启动抢救。 ;该患者从出现症状麻醉机报警到诊??支气管哮喘发作用时17分钟,
对有支气管哮喘发作病史的患者,术中出现气道压急剧升高的情
况,应该首先考虑哮喘发作,同时排除气管导管堵塞、受压、支
气管插管、麻醉机故障。
有哮喘病史并伴有鼻窦炎和鼻息肉的患者术中容易出现支气管哮
喘发作。
在术前准备时就应该进行抗感染治疗,降低炎症刺激,而且抢救
药物应该抽好备用,诱导插管前可以静注利多卡因减轻插管反应。
;2.有哮喘病史患者术前访视需注意哪些细节?;
气管导管不宜插得过深,以免刺激气管隆突。
可以使用抗胆碱药物降低气道分泌物,减轻分泌物对气道的刺激。
麻醉维持可以考虑加用七氟烷麻醉,降低气道张力。
手术开始前加深麻醉。
苏醒期避免药物拮抗,深麻醉下吸净气道和咽喉部的分泌物和血
液后,在深麻醉状态下拔管或换喉罩拔管,拔管前可静脉注射利
多卡因,降低拔管反应。
术后气道雾化,胸部理疗,促进排痰预防感染。
;3.上述哮喘重度发作出现“寂静肺”,肾上腺素是静脉推注还是气管导管滴入?;4.此例患者艾司洛尔的使用是否恰当?; 知识小结; 支气管哮喘与“寂静肺”; 引起围手术期哮喘发作的相关因素;麻醉的刺激,围手术期中患者麻醉的高度紧张、恐惧、浅麻醉下插
管、吸痰及拔管,气管导管置入的深浅,分泌物的刺激及高位硬
膜外可阻滞胸交感神经,副交感神经相对兴奋,以及肢体消毒剂
和手术刺激从而引发哮喘。
药物的影响,抑制交感神经兴奋迷走神经的药物如硫喷妥钠,羟
基丁酸钠。诱导组胺释放如阿曲库铵,米库溴铵,美维库铵,吗
啡,哌替啶可诱发肥大细胞释放组胺、白三稀、均可诱发或加重
支气管痉挛。
其他如手术的牵拉、输血、输液、体外循环等直接刺激。;21; 麻醉前准备;
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