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神经外科个案分享
行业特选 1
行业特选
2
判断思考:
“ 主诉:言语不清、口角歪斜、左侧肢体乏力1小时。
“ 现病史:患者1小时前与家人争吵后出现言语不清, 伴有口角歪斜,伴左侧肢体乏力,不能走路及持物, 无头晕及肢体麻木,无神志不清,无意识障碍,无 视物重影及天旋地转感,无耳鸣,无头痛、呕吐, 无肢体抽搐,无胸闷、胸痛,无呼吸困难,无大小 便失禁等。现为进一步治疗,急诊来我院。
行业特选
3
“ 查体: T :36.5℃ R:20次/分 P:96 次/分 BP:147/88 mmHg 。 血糖: 11.2mmol/l
“ 神志清,对答切题,构音欠清,平卧位,查体合作。
“ 双侧瞳孔等圆等大2.5mm ,对光反射对称、灵敏。
“ 左侧鼻唇沟变浅,伸舌偏左。颈软无抵抗。
“ 双肺呼吸平顺,呼吸音清,未闻干湿罗音。
“ 心率: 96次/分,律整齐,各瓣膜区未闻病理性杂音。
“ 四肢肌张力正常,左侧上肢肌力3级,左下肢4级。
“ 生理反射存在,病理征未引出,指鼻试验阴性。
行业特选
4
“ 脑卒中
“ 1 、脑梗塞?
“ 2、脑出血?
病人的诊断?
行业特选
5
行业特选
6
基底节脑出血个案分享
行业特选 7
行业特选 8
行业特选 9
行业特选 10
行业特选 11
行业特选 12
病例
“ 李**、女、 56岁、患者因“突发口角歪斜、言语含 糊伴左上肢无力4小时余 ”于2016-07-07 12:59入院
“ 入院查体: 神志嗜睡,构音模糊,GCS评分13分
“ 双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反射正常
“ 左侧额纹及鼻唇沟较右侧变浅, 口角偏右,双侧咽 反射正常,伸舌偏左
“ 四肢肌张力正常, 左上肢肌力Ⅱ级,左下肢肌力Ⅴ 级,右侧肢体5级
“ 全身浅深感觉存在,生理反射正常,病理反射未引出。
行业特选
13
“ 生命体征: 136/97mmHg ,HR:77次/分 血氧 饱和度: 98% (166- 179/94- 108mmHg)
“ 血糖: 11.2mmol/l
“ 辅助检查:我院CT提示:右侧基底节脑出血
“ 入院诊断: 1.右侧基底节脑出血;2.高血压病;3. 糖尿病;4.高脂血症。
“ 治疗:予脱水、止血、降压等治疗
行业特选
14
项目
结果
头颅CT
1.右侧基底节区脑出血伴血肿形成,建议治 疗后短期内复查。 2.双放射冠、侧脑室旁、 基底节区多发腔隙性脑梗塞;脑白质变性, 脑萎缩。 3.双侧颈内动脉颅内段钙化。
CT(复查)
1.右侧基底节脑出血大致同前,余颅脑变化 不大2. 轻度脑动脉硬化
心电图
窦性心律
辅助检查
行业特选
15
项目
入院时
临床意义
甘油三酯
2.27mmol/L ( 0.4- 1.7)
高脂血症
糖化血红蛋白(
HbA1c)
7. 1% (3.8-6.5)
2-3个月血糖的水
平(糖尿病)
DⅡ聚体(D-DIC)
1597.08ug/ml ( 0- 500)
血液粘稠度高
实验室检查
行业特选
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血压
行业特选
17
血糖
行业特选
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护理问题与思考
行业特选
19
问题
相关性
依据
有再出血的风险:
与血压持续升高、情 绪激动、用力排便等 有关
入院后血压波动158- 179/89- 108mmHg
“ 护理目标:没有发生再出血,或及时发现并处理
“ 护理措施: 1 、心电监护、密切观察
“ 2、控制血压(2h内<25%)
“ 3、体位:绝对卧床、床高15-30°
“ 4、避免情绪激动、活动过多、用力排便等
护理问题一:
行业特选
20
问题
相关性
依据
有误吸的风险
与基底节脑出血有关
左侧鼻唇沟变浅,伸舌 偏左,构音欠清, 洼田 饮水实验( +)吞糊实 验(-)
“ 护理目标:没有发生误吸
“ 护理措施: 1 、指导购买凝固粉
“ 2、安全饮食指导
“ 3、加强护工阿姨的培训
“ 4、观察、监督
护理问题二:
行业特选
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问题
相关性
依据
有跌倒的风险
与肢体偏瘫、意识状 态差有关
左侧上肢肌力2级,下 肢肌力4级,跌倒评分 30分,嗜睡状态
“ 护理目
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