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个人申请医疗鉴定范本 个人申请医疗鉴定范本 一、申请人基本信息 申请人姓名： 性别： 出生日期： 身份证号码： 联系电话： 邮政编码： 二、申请医疗鉴定的原因及要求 请在此简要描述您申请医疗鉴定的原因，并列出您对此次鉴定的具体要求。 三、病情描述 请详细描述您的病情，包括病症的起源、症状、持续时间以及任何已经接受的治疗或药物。请提供相关的医学报告、病历以及实验室检查结果。 四、医疗鉴定的目的 请在此说明您希望通过医疗鉴定达到的目的。例如，是否为了确定疾病的诊断、评估疾病的严重程度、确认是否具备工伤或职业病等。 五、医疗鉴定机构的要求 请列出您对医疗鉴定机构的要求，包括鉴定机构的资质、专业领域、鉴定人员的资质以及鉴定过程的保密性等。 六、附加材料 请提供与申请相关的附加材料，包括病历、医学报告、实验室检查结果等。请确保提供的材料真实可靠。 七、个人声明 我在此声明所提供的信息和材料是真实、准确、完整的。我了解隐瞒或提供虚假信息可能会导致鉴定结果的不准确，并愿意承担相应的法律责任。 八、同意鉴定授权书 我同意将个人相关的医疗信息提供给鉴定机构进行医疗鉴定，并同意鉴定机构在必要时与其他医疗机构、专家进行信息交流以确保鉴定结果的准确性。 九、申请人签名及日期 申请人签名： 日期： 请将填写完毕的申请表格及相关附加材料寄送至以下地址： 鉴定机构名称： 联系人： 联系地址： 联系电话： 邮政编码： 请注意，以上填写的内容应真实、准确，并且尽可能详尽地提供相关病历和医学报告。如果有需要，您可能会被要求提供进一步的信息或接受面对面的鉴定。