宁夏回族自治区职工因工伤残等级评定表.docVIP

宁夏回族自治区 职工因工伤残等级评定表 单位： 姓名： 劳鉴字（ ） 号 宁夏回族自治区劳动能力鉴定委员会制 性别 男 出生年月 照片 民族 汉 籍 贯 工种 身份证号 接触有毒有 害工种时间 至 参加工作时间 发生工 伤时间 停工留薪期满时间 是否已退休 发生工伤的时间、地点、原因、受伤部位及原始诊断结论 首诊（或确诊）诊断结论 用人单位主办人签字 单位盖章 本人签字： 年 月 日 年 月 日 劳动能力鉴定机构或县（市）劳动保障部门初审意见 经审核该职工受伤部位为 。首诊诊断结论为： 。 （ 盖章） 主办人签字： 年 月 日 医检机构诊断结论 主鉴医师（1） （盖章） 年 月 日 市劳动能力鉴定机构鉴定结论 经银川市劳动能力鉴定机构 年 月 日会议审定，该职工系因工负伤（患 职业病），根据医检机构诊断结论： 依照《职工工伤和职业病伤残程度鉴定标准》，确定伤残等级 为 级。 护理依赖程度为 护理依赖 （ 盖章） 主办人签字： 年 月 日 市劳动能力鉴定机构复查鉴定结论 经银川市劳动能力鉴定机构 年 月 日会议审定，该职工系因工负伤（患 职业病），根据医检机构诊断结论： 依照《职工工伤和职业病伤残程度鉴定标准》，确定伤残等级 为 级。 护理依赖程度为 护理依赖 （盖章） 年 月 日 自治区再次鉴定的医学检查机构医检结论： 主鉴医师1、 （ 盖章） 年 月 日 自治区劳动能力鉴定机构再次鉴定结论 经 年 月 日再次鉴定会议审定，该职工鉴定结果为： 级伤残，护理依赖程度为 护理依赖 （盖章） 年 月 日 附带材料 1、X光片 张 6、化验单 份 2、病 例 份 7、诊断书 份 3、脑电图 份 8、工伤报告书 张 4、心电图 份 9、劳动能力鉴定机构医检通知书 5、CT片 张 10、工伤认定书 备 注 本表一式三份、由单位填报，经劳动能力鉴定机构发布后，返回两份（申请人及当地劳动保障部门各一份）。