急性心肌梗死_6.ppt

急性心肌梗死 心内科 李彩燕 冠心病的分型 WTO将冠心病分为5型 一 无症状性心肌缺血 患者无症状，但静息、动态时或负荷试验心电图有ST段压低，T波减低、变平或导置等心肌缺血的客观证据 二 心绞痛 有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起 冠心病的分型 三 心肌梗死 症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血坏死所致 四 缺血性心肌病 为长期的心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起，临床表现与扩张性心肌病类似 五 猝死 因原发性心脏骤停而猝然死亡 AMI发病状况 美国患AMI 90万/年，其中22.5万人死亡。至少50％死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。 2000年1月1日～2001年12月31日期间，上海市住院期间死亡率为15. 2％ WHO急性心肌梗死定义 心肌梗死：是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心率衰竭，属冠心病的严重类型。 现心肌梗死的重新定义 心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死。 （一）发病机理 基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌 梗死。这些情况是： 1．管腔内血栓形成、粥样斑块破溃、粥样斑块内或其下发生出，血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。 发病机理 2．休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。 发病机理 3．重体力活动、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。 发病机理 4. 心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后，晨6时至12时或用力大便时发生。这与餐后血脂增高，血粘稠增高，血小板黏附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成；上午冠状动脉张力高，机体应激反应性又增强，易使冠状动脉痉挛；用力大便时心脏负荷增加等有关。 （二）临床表现 1．疼痛 是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但多无明显诱因，且常发生于安静时，程度教重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者烦躁不安，出汗、恐惧，或有濒死感。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。 临床表现 2．全身症状 是发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24~48小时出现，程度与梗死范围常呈正关系，体温一般在38度左右，很少超过39度，持续约一周。 临床表现 3．胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。 临床表现 4．心律失常 多发生在起病1~2周内，而以24小时内最多见，可伴有乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性前期收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心博的易损期时（R在T波上），常为心室颤动的先兆。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者房室传导阻滞可为完全性。室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。 临床表现 5．低血压和休克 疼痛期中血压下降常见，未必是休克。休克多在起病后数小时至1周内发生，见于约20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。 临床表现 6．心力衰竭 主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约32%~48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张。肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。 AＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间 心肌坏死的生化标志物 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100％，同时其敏感性高。 如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定CK-MB。 心电图 心肌梗死的诊断标准 满足下列标准中的一项，即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。 新近坏死的生化标志物