MRSA感染的治疗指南.ppt

* * * * * * * * 庆大霉素或利福平作为辅助治疗的作用? 不建议万古霉素加用庆大霉素(AII)或利福平(AI) ，无有利的明确证据 万古霉素 + 利福平: 1个MRSA 心内膜炎的RCT1 万古霉素 + 庆大霉素: 仅有体外资料，尚无临床研究 Nafcillin + 庆大霉素 与 nafcillin 治疗 MSSA 菌血症 RCT : ? 菌血症时间 x 1 天，但对发病率/ 病死率无差异2 1Levine Annals of Intern Med 1991; 2Korzeniowski Ann Intern Med 1982 万古霉素 万古霉素 + 利福平 P值 治疗失败 4/ 22 (18%) 2/20 (10%) .05 菌血症平均疗程 7 天 (5-11) 9 天(6-13) .05 发热平均疗程 7 天 (3-8) 7 天(3-10) .05 万古霉素加用庆大霉素或利福平可↑毒性 庆大霉素:? 肾毒性风险1 利福平:? 转氨酶升高风险 (≥ 5X 基线)、药物相互作用、耐药性2 1Fowler NEJM 2006; Cosgrove S CID 2009; 2Riedel D AAC 2008 } + 庆大霉素 Cosgrove CID 2009 * 在?肌酐清除率方面，庆大霉素是一个有临床意义的独立的预测因子 万古霉素 达托霉素 肌酐平均值（mg/dL） 时间（天） MRSA 菌血症和心内膜炎: 感染源控制至关重要 明确感染源和感染程度，对其他部位感染进行清除和/或清创 (AII)。 推荐起始血培养阳性2 ~ 4天后再进行血培养，其后根据需要进行，以明确菌血症清除情况 (AII)。 推荐对所有菌血症成人患者行超声心动图检查 (AII)。TEE 优于 TTE。 出现下列情况，评估瓣膜置换术： 出现大型赘生物（直径＞10mm）、≥ 1次血栓事件、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞 治疗疗程 已有观察发现治疗 14 天可降低治愈成功率 非复杂性菌血症：以下情况，疗程至少2周： 排除心内膜炎 无植入假体（人工瓣膜、心脏辅助装置、人工关节） 治疗2 ~ 4日后续血培养未见MRSA繁殖 有效治疗72小时内发热得到控制 没有感染部位转移的证据。 复杂性菌血症（不符合以上非复杂性菌血症的标准）: 4-6 周 1Fowler NEJM 2006; Cosgrove and Fowler CID 2008 MRSA 骨关节感染 手术清创为主要的治疗方法 (AII)。 一些专家建议加用利福平 300-450 BID: 动物实验、小型MSSA骨髓炎临床试验 回溯性研究：治愈率80%，清创无益 抗生素 剂量 证据级别 万古霉素 15-20 mg/kg IV Q8-12 BII 达托霉素 6 mg/kg IV QD BII 利奈唑胺 600 mg PO/ IV BID BII TMP-SMX + 利福平 4 mg/kg/dose (TMP) BID 600 mg QD (利福平) BII 克林霉素 600 mg PO/ IV Q8 BIII Perlorth Arch Intern Med 2008; Dombrowski J Infect 2008; Priest S Med J 2005 口服，静注，静注 / 口服治疗? 最佳给药途径尚未确定。IV，PO 或者 开始 IV 然后 PO（IV/PO） (AII). 长期非轴性MSSA骨关节感染，随机试验1 回溯性队列研究 (MRSA 亚层分析): 1Euba AAC 2009; 2Daver J Infect 2007 IV氯唑西林 PO CTX + 利福平 P 值 治愈率 91% 89% 1.0 IV (平均6 周)* IV (平均2 周), 然后PO (平均42天) P 值 治愈率 65% 65% .99 *61% 同时接受平均21天的口服治疗 ** 平均总疗程为60天和56天 治疗疗程? 最佳疗程尚不清楚，推荐至少8周 (AII)。 血源性脊柱感染：8周与 8 周 治疗效果相关性1,2 以口服利福平为基础的联合治疗，一些专家建议再行1~3月，慢性感染或未清创者时间更长 (CIII) 1Jensen Arch Intern Med 1998; 2Priest S Med J 2005 治疗时间（周） 复发率 1 MRSA 中枢神经系统（CNS）感染 由于血脑屏障（CSF），治疗困难 1Von Specht EJCMID 2006; Dylewski J CJIDMM 2004; Pintad