急性心肌梗死诊断与治疗指南.ppt

;AMI发病状况;I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用和有效的操作和治疗 ; II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 ; IIａ类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 )有效 ; IIｂ类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有用和 (或 )有效 ; III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。;诊断与危险性评估;目 标;缺血性胸痛病人;WHO急性心肌梗死定义;ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间;缺血性胸痛;心肌梗死的重新定义;采用不同技术检查时的心肌梗死定义;病 理 学;根据范围大小对梗死灶分类;心肌坏死的生化标志物;心电图检查;影像检查;特殊临床背景的心肌梗死;心肌梗死定义：急性、进展性或新近心肌梗死的标准;急 诊 治 疗;常规措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）;氧;静脉应用硝酸甘油;阿斯匹林;溶栓治疗;溶栓治疗的适应证（中华医学会）;ST段抬高，发病时间12～24h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指IIb类) 高危MI，就诊时SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等)，将血压降至150 /90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHA IIb类)。起病时间24ｈ，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。;MI溶栓治疗的禁忌证与注意点;溶栓剂的使用方法（中华医学会）; ;直接经皮腔内冠状动脉成形术（PCI）;直接经皮腔内冠状动脉成形术（PCI）;直接PCI的适应证（中华医学会）;急性ST段抬高 /Ｑ波MI或新出现LBBB的AMI并发心原性休克患者，年龄75岁，AMI发病在36ｈ内，并且血管重建术可在休克发生18ｈ内完成者，应首选直接PCI治疗(ACC/AHA指南Ｉ类) 适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者 ,直接PCI可作为一种再灌注治疗手段(ACC/AHA指南IIａ类)。 AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI≤2级)，如可在发病12ｈ内完成可考虑进行PCI(ACC/AHA指南IIｂ类)。;直接PCI注意事项;静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率50－85％ 残余狭窄明显 再堵塞率15－25％ 颅内出血发生率1－2％ 部分病人不宜溶栓 出血史 过敏; Weaver等对1985年1月至1996年3月间的10个单中心和多中心的直接PTCA与溶栓治疗的随机对照临床试验进行了汇总分析，共包括2606名患者. 结果表明： 1290例直接PTCA患者30天病死率(4.4％)显著低于1316例溶栓治疗患者的病死率(6.5%)，直接PTCA减少死亡危险34％(0R 0.66；95%CI 0.46-0.94；P=O.02)； 死亡或非致死性再梗塞发生率在直接PTCA组(7.2％)明显低于溶栓组(11.9%，0R0.58，95％CI 0.44-0.76，P＜0.01)； 直接PTCA明显减少卒中的总发生率(0.7% VS 2.0，P= 0.007) 及出血性卒中的发生率(0.1 VS l.1%，P＜0.001)。;直接PTCA改善AMI预后的机制是多方面的。己知TIMI 3级血流是决定存活和左室功能恢复的最重要决定因素。溶栓治疗后达到TIMI 3级者血流者自35-55％，而直接PTCA达到TIMI 3级者可达90％以上。 另外，再闭塞率也显著影响预后，晚期造影显示，成功的溶栓治疗后3-6个月60-70％的血管保持通畅，而直接PTCA后则87-91％仍保持通畅。 急诊造影还可早期明确冠状动脉解剖情况，从而有利于治疗个体化，采取更为有效治疗措施，也有助于降低病死率。 　　综上所述，据大多数研究显示AMI直接PTCA的效果优于PTCA;原发性植入支架优于直接PTCA(必要时bail-out stenting)。 Zwollel临床试验将227例AMI患者随机分为原发支架置入组(112例)和直接PTCA组(115例)， 结果随访期中病死率两组相似(2％vs 3％，P＞0.05) 但再梗塞发生率原发支架置入组明显低于直接PTCA组(1％ vs 7％，P=0.036) 支架组需靶血管血管重建术者也明显减少(4％vs17％，P=0.0016) 无心脏事件存活率支架组明显高于直接PTCA组(95％ vs 80%，P＝0.012)。;AMI发病状况;I 类 :指那些已证实和 (或 )一