儿一放馨圈课件.pptxVIP

品管圈在降低儿科静脉 用药差错率中的应用 ---放馨圈成果汇报 儿一品管圈 圈名：放馨圈 0 圈名的意义： 80 用我们的爱与责任心努力为患儿和家 属营造一个既放心又温馨的医疗环境，希望 每一位生病住院的小天使都能早日康复、健 康成长。 0用我们的爱心与责任心 还您放心与温馨 徽的意义 员简介 主题选定四要素评分标准 主题选定表 立题理由 80儿科住院患儿多、工作量大，护 理人力资源缺乏，静脉用药量大， 易造成静脉输液用药差错，放馨圈 旨在减少儿科静脉用药不良事件的 发生。 改 善 前 原 因 调 查 表 ● 1.配药及换药时未严格执行三查七对 ● 2.药品剂量配制不准确 ● 3.输液速度未严格按照医嘱执行 ● 4.发生配伍禁忌 ● 5.未按医嘱时间正确给药 ● 6.患儿及家属不合作 ● 7.医生医嘱输错 改善前柏拉图 120.00% 96.96%100.00600% 90.90% 84.84% 72.72% 57.57 36.36% 80.00% 60.00% 40.00% ■ 次数/百人 20.09百分比 0.00% 7 6 5 4 3 2 1 - 0 改善前数据收集 调查时间：2014.9.1-9.12 调查例数：200 调查地点：儿科一病区 o 调查者：放馨圈圈员 发生例数3 发生例数：33 发生率：16.5% 调查例 发生率16.5% 员配备不足 责任心不强 易发生配伍禁忌 工作量大 联合用药增多 观察巡视不到位 专科操 行三 听似、看似，易 量配制 药理知识及配伍禁忌不熟查七对 混淆药物 家属及患儿较多 家属与患儿随 医生医嘱 意调整位置 常将患儿带 输错 字迹潦草 加床混乱 离病房输液 环境嘈杂 随意调节滴速 属 纸质与电子 与患儿 医嘱不一致 体重不符 药物剂量 配合不佳 患儿及家 不准确 药品剂 严格执 不熟练 缺乏法律意识 剂量换算复杂 现状把握 儿科静脉用药差错 药物因素 环境因素 护士因素 患者因素 医嘱因素 处置问题 专科操作不熟练 药物剂量换算复杂 治标问题 过度现象 护士责任心不强 儿科护士不固定 减少儿科静脉用药差错 未严格执行三查七对 未按医嘱 时间给药 0,+3 患儿及家 属不合作 未执行三 -4,+1 查七对 发生配伍 禁忌 输液速度不 准确 0,+2 医生输错 医嘱 -3,0 因 果 连 接 图 药品剂量配 置不准确 0,+2 0,+2 -3,0 总目标设定 ●目标值=现况值—改善值 ( 即现况值× 累计百分比×圈员能力) ●总目标=16.5%— (16.5%×84.84%×8o %)=5.3% 2.00% 0.00% 改善前 目标值 总目标设定 18.00% 16.00% 14.00% 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 11.2% 16.50% 系列 系列 2 5.30% 分目标设定 80未严格执行三查七对目标设定 80目标值=现况值—改善值(即现况 值×累计百分比×圈员能力) 8目标值=12— (12×36.36%×80%) =8.5 未严格执行三查七对目标设定 分目标设定 80药品剂量配制不准确目标设定 80目标值=现况值—改善值(即现况 值×累计百分比×圈员能力) 80目标值=7— (7×57.57%×80%) =3.77 药 品 剂 量 配 制 不 准 确 目 标 分 目 标 设 定 ●输液速度未照医嘱执行目标设定 ●目标值=现况值 — 改善值(即现况 值×累计百分比×圈员能力) ●目标值=5— (5 ×72.72%×80%) =2.09 输液速度未照医嘱执行目 标设定 — — ■ 列2 2.09 — — ■ 列3 □ 列1 0.5 0 改善前 目标值 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 2.90 对策拟订 对 策 对策名称 加强业务培训、配制人员、强化法律 问题点1 未能严格执行三查七对 1 . 计 划 P : 2.制定规范化静脉配药、输液流程 3.定期组织理论知识和技能操作培训，护 士长不定期考核 4.与领导协调合理配备护理人员，保证工 作质量 5.分享各科护理差错，强化护士风险意识 和法律观念，同时着重职业道