外科常用诊疗技术.docx

实习五 外科常用诊疗技术 目的要求 ． 了解静脉切开、 锁骨下静脉穿刺的方法和意义 ． 熟悉胃肠减压的原理及操作方法。 ． 了解 T 型管、 三腔气囊管、 腹腔引流管的放置方法及意义。 ． 胸腔穿刺术、 腹腔穿刺术的方法及注意事项。 内 容 — 、 静脉切开术 l． 适应证 需要静脉输液或输血但作静脉穿刺有困难； 急需抢救的休克患者； 手术本身可能出现休克者， 可行静脉切开术。 ． 方法 静脉切开的部位 多采用下肢内踝前之大隐静脉。 亦可选用股部大隐静脉， 即腹股沟韧带中点下方 1.5cm 处作切开。 如已作长期输液， 常用的静脉均已作过切开， 也可选择上肢的贵要静脉， 头静脉以及颈外静脉。 操作步骤 首先准备好静脉切开包、 消毒的手套、 1 ～ 2% 的普鲁卡因 4 ～ 6m1 、 静脉输液瓶以及静脉切开用的塑料管。 戴好帽子、 口罩和无菌手套， 用 2.5% 的碘酮及 75% 的酒精消毒切开部位的皮肤、 铺好孔巾或治疗巾后局部麻醉。 沿静脉作纵切口或垂直静脉作横切口 ，长 约 1.5 ～ 2cm ，切 开皮肤及皮下组织， 将静脉分离出约 1.5cm 左右长的一段， 从静脉下分别穿过二根细丝线， 结扎远端的一根， 用小剪刀于结扎线的上方横行剪开静脉约 1/2 同径， 迅速将已准备好的与静脉输液瓶相接的塑料管插入静脉约 10 ～ l5cm 左右。结扎近侧端的丝线。将静脉与塑料管系牢。 降低输液瓶、 如见塑料管内有回血， 表明塑料管在静脉内。 即可调整输液速 度。 用细丝线间断缝合皮肤， 并将其中一针缝线结扎于塑料管上以便于固定。 再 用消毒纱布包扎伤口( 附图 26) 。 塑料管可放置 1 周左右， 如拔管后可以适当加压， 以防止出血。 ． 注意事项 有炎症及血栓机化的静脉不可选用。 塑料管必须插入静脉控内、 不可插入静脉壁的夹层内或血管外。 术后如有静脉炎发生， 应立即拔管。 二、 锁骨下静脉穿刺插管术 ． 适应证 长期不能进食、 需静脉输液维持、 特别是完全胃肠外营养支持的患者。 休克患者周围静脉塌陷、 急需静脉输液。 测定中心静脉压。 ． 操作步骤 锁骨下静脉穿刺插管有两种途径： 锁骨下区经皮穿刺锁骨下静脉插管 患者仰卧、 头低 15 度， 肩部外展， 两肩胛骨之间垫一软枕、 头部转向穿刺的 对侧。  术者戴消毒手套、 对患者的穿刺侧做术前准备， 消毒、 铺巾。 局麻穿刺点选择在锁骨下 lcm ，位于锁骨下缘的中点或中外 1/3 交界处。用直 径 1.6 ～ 2.Omm ， 长 6cm 的穿刺针经皮穿刺、 针指向胸锁关节方向， 与患者身体的背部平行，边 进针边回吸、始 终保持负压状态，一 般进针 3 ～ 5cm 左右( 小儿 1 ～ 3cm) 时，可出现阻力突然降低有 大量血液返流， 表示进入锁骨下静脉。 卸下与穿刺针相连接的注射器，立即用手指堵住穿刺针接头、以减少流血与防止空气栓塞。 将注满生理盐水的硅胶管或聚乙烯管经穿刺针导人锁骨下静脉， 直至上腔静脉， 一般放大 10 ～ l5cm 左右。 将穿刺针拔出。 导管与输液管相接。 在皮肤穿刺处缝合 1 针、 固定导管。 皮肤穿刺处敷盖无菌纱布。 锁骨上区经皮穿刺锁骨下静脉插管。 患者体位与锁骨下穿刺相同 ，但 两肩胛之间不必垫软枕 。术 者位于患者的头侧。 穿刺点在胸锁乳突肌外侧缘和锁骨上缘的交界处。穿刺方向为向内向前。与矢状面及横断面各成 45 ℃ ， 与冠状面成 l5 ℃ ， 慢慢进针， 一般刺入 3 ～ 5cm 即有血液返流， 提示进人锁骨下静脉。 其他操作同锁骨下穿刺插管。3 ． 注意事项 严格无菌操作、 以免发生感染甚至败血症。 穿刺点定位要准确， 进针方向应符合解剖位置。如需改变穿刺方向时， 要将针头返至皮下， 以免撕破锁骨下静脉或误伤肺组织、 造成气胸或血胸。 因作左侧锁骨下静脉穿刺插管时有伤及胸导管和迷走神经喉返支的可能 ，故 常首先选择有侧作穿刺。 穿刺有回血后。应立即用手堵住穿刺针接头，同时迅速插入导管，以免造成大量出血。 导管在穿刺针内只能向前、不能后退、以防止导管被锐利的针尖边缘切断，形成血管内异物。 导管不宜插大过深， 以免进大心房。 三、 胃管及胃肠减压 ． 胃管的种类 普通胃管(levin 氏管) 管腔直径为 6mm ， 长为 125cm ， 管上有三处标记， 45cm 处为贲门， 55cm 进入胃， 75cm 相当于幽门处。 水银头管(conlon 氏管) 管腔直径 7mm ， 长 30Ocm ， 管腔一端接一橡皮囊、 内盛水银 25g 。 借水银的重量可达小肠下端。 双腔管(Miller-Abbott 管) 管腔直径 6mm ，长 30Ocm ，管 腔内有一薄橡皮隔膜， 将其分为两个半圆形的小管腔， 一个腔可以抽取胃液， 一个腔通至管