护理不良事件报告及管理制度.pptxVIP

护理不良事件 报告及管理制度 ;;;不良事件定义：在临床诊疗护理过程中发生的、不在计划中 的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或在任何可能影 响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理 纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全 的因素和事件。? ;用药事件：给药错误（对象、药名、时间、剂量/剂型、途径 、频次、药物浓度、给药顺序、给药速度、药物过期）、医 嘱漏执行、在缺少医嘱的情况下给药、不做皮试给药、执行 已停止的医嘱、违反药物配伍禁忌等、药品保存不当或丢失，其他 压疮：院内获得压力性损伤 跌倒/坠床：院内跌倒/ 坠床? 非计划性拔管：气管插管、胃管、鼻肠营养管、导尿管、深静 脉置管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、脑室引流管、各种造 瘘管、血液透析或滤过管道、胆道引流管、动脉管道、其他;标本类：标本采集对象错误、标本采集时间错误、标本采集 后未送检、标本条码贴错、标本遗失/打碎、标本撒漏、实验室检 查项目漏检，标本种类错误、送检部门错误、选择试管错误、其他? 输液/输血类：输血对象错误、输血(剂型、剂量、种类)错误、包 装袋破损、液体或血制品被污染、输液/输血不良反应、 药物外渗/渗出、静脉炎（二级及以上）、静脉管路堵塞/破损/断裂/异位、其他 意外事件：烧（烫）伤，约束意外(皮肤、血管、神经或肌肉骨骼损伤)，自残，自杀，走失，咬破体温表，误吸/窒息，职业暴露（针刺伤、锐器伤），其他 ;手术事件类：体内遗留手术物品/器械、手术物品/器械清点 错误、电（刀）灼伤、术前准备不充分致延迟手术、其他 沟通类：护患沟通不良致投诉/身体攻击、其他 其他：无菌物品/器械未达到无菌标准，医疗器械/仪器故障，输液泵/微量泵操作不当，护理文件丢失、其他 ;重度伤害事件、极重度伤害事件、死亡事件：事件重大、 情况紧急者当事人应立即口头报告值班医师、病区护士长、 科主任或住院总，病区护士长30分钟内上报科护士长、护 理部、分管院长及行政总值班。及时采取措施，将损害降至 最低，必要时组织全院多科室的抢救、会诊等??当事科室 应在6小时内填写《护理不良事件上报表》，以信息系统 等形式上报护理部。? ;;无伤害事件、轻度伤害事件、中度伤害事件：当事人 应立即报告值班医生、病区护士长，采取相应措施， 将损害减少到最低程度。当事科室24小时内上报科 护士长、护理部，48小时内填写《护理不良事件上报表》，以书面/信息系统等形式上报护理部。?;1、各护理单元建立护理不良事件讨论分析记录本，及时 据实登记。 2、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，并积极并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 3、发生护理不良事件后，各种有关记录、检验报告及相关 药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴 定需要。 4、各护理单元应及时填写《护理不良事件报告表》并认真 进行原因分析。 5、一旦发生护理不良事件，先判断事件的严重程度，根据 对患者造成的伤害程度逐级、限时上报。;6、各护理单元每季度组织科室护理人员对护理不良事件进 行分析讨论，制定改进措施。 7、科室当月无护理不良事件发生，护士长也需组织护理人 员对本病区的护理安全隐患进行分析讨论，从他科的护理 不良事件中吸取教训，对护理人员进行警示教育。 8、护理质量与安全管理委员会每季度召开会议，每月进行 护理不良事件讨论分析，制定整改措施，要求科室进行警示 教育，供护理人员学习。 9、护理部每半年对全院护理人员进行安全警示教育。;激励机制： 鼓励自愿上报，对及时主动上报不良事件的护理人 员，且不良事件为无伤害事件、轻度伤害事件、中度伤害事件，科室每例给予上报者20元奖励。对采取有效措施，及时阻止重大不良事件发生的科室或个人给予奖励500元/次。;处罚机制 发生重度伤害事件、极重度伤害事件、死亡事件， 科室护理人员须及时汇报护士长，护士长了解事件 详细经过，于事件发生后30分钟内上报科护士长、 护理部、分管院长及行政总值班，6小时内书面按照 程序上报护理部，对不能及时汇报的个人和科室，根据情节严重程度按照《新华医院护理人员奖惩方案》及护士长目标考核、院服务明星及优秀护士评选等进行处罚和扣分。 ;处罚机制 对已发生护理不良事件的科室或个人，有意隐瞒， 事后经护理部督查、护士长质量检查、非护理人员上报、患者投诉等发现，根据不良事件分级程度及造成后果，给予科室和（或）个人双倍处罚，并根据情节严重程度与护士长目标考核挂钩。 ; ;;护理不良事件的防范对策;;护理不良事件上报意义;谢谢观看