医院病案精细化管理.ppt

2015年上半年，终末病历缺陷率为9.8%，达到了?10%的既定目标。 疾病编码缺陷检查表 编码组每月总结讨论分析疑难编码，检索分析临床医疗数据，每月讨论病案疑难编码，并进行记录分析，并将讨论结果指导临床的诊断书写。 护理质量检查汇总报表 每月上报护理缺陷信息至护理部，对护理文书进行考核。通过上半年的信息反馈，首页质控护士漏签字和护理文书漏打问题改善明显。 病案管理委员会讨论通过10项制度： 《现运行病历检查办法及处罚规定》 《终末病历首页专项治理方案及奖惩规定》 《科室病案质控医师工作职责与考核奖惩方案》 《关于开展总检医师审核出科前病历试点的管理办法》 《设置终末病历免检科室的管理办法》 《优秀病历评选方案补充规定》 《住院期间修改患者基本信息流程》 《优秀质控医师评选标准》 《新职工病历书写规范化培训计划与实施方案》 《出院病历完整性的专项治理方案及奖惩规定》 病案管理委员会制订6类表格，7类病历记录模板： 1.“首页、出院记录，入院记录，出院病历完整性专项治理表” 2.“接台手术安全核查表” 3.“全院输血知情同意书修订版” 4.“5类输血病程模板” 5.“入院记录模板修订版” 6.“输血评价病程模板” 病案管理委员会规范化要求12项： “危急值病程”书写要求。 “会诊病程”书写要求。 “交接班病程”书写要求。 急症手术病历无处方权医师病历书写要求。 科内转病区以及各病区转床问题病历书写要求。 出院带药病历书写要求。 首页抗菌药物填写要求。 婚姻状况填写规定。 术前小结、术前讨论的时间界定。 进入重症医学科的患者病历书写要求。 绿色通道的多科会诊书写要求。 护理评估的过敏史书写时要区分“皮试过敏”或“具体药物过敏”。 一、医院、病案管理科概况 二、病案信息化建设 三、病案流程优化 四、将全面质量管理引入到病案质量管理之中 五、病案精益化管理效果评价 六、病案培训 七、病案管理科发展目标 一、医院、病案管理科概况 二、病案信息化建设--打造数字化病案科 三、病案流程的优化 四、将全面质量管理引入病案质量管理之中 五、病案精益化管理效果评价 六、病案培训 七、病案管理科延伸管理及发展目标 年 份 病案管理科发展历程 1976年 我院成立病案室。同年我院开始使用ICD-9疾病分类。 2001年 启用“单机版首页录入系统”。开始使用ICD-10进行疾病分类。 2003年 启用“网络版病案管理系统”进行首页录入，现可查询12年的首页信息。 2008、2009年 两名编码员分别考取“全国编码员资质”。 2010年 成立了“病案统计科”，隶属行政科室。成立“病案管理委员会”。 2011年 启用“病案示踪系统”，病案实现定位查找。 2012年 1.更名为“病案管理科”，隶属医技科室。 2.开始使用全国“2012版新首页”。 3.ICD-10工具书启用第十次修订本 第二版。手术操作分类启用ICD-9-CM3 第九版临床修订本 2011版。 2013年 1.将以前软件版的疾病编码库、手术编码库逐一替换为卫生部版疾病库、北京临床版手术库。实现12年的首页数据一键查询。 2.重新调整医院“病案管理委员会”结构。 2014年 1.首页信息上传至卫生部医管司要求的医院质量监测系统(HQMS)，现已达到A级。 2.四人考取“全国质控医师资质”。 2015年 1.启动“数字化病案扫描”，新“示踪管理系统” 。 2.现保存病案资料30余万份。 医学专业人员占比达80% ，其中硕士学位两人 科室负责人资质：病案管理学副主任技师、临床医学专业，公共管理学硕士，具有“全国编码员”与“全国质控医师”资质。 病案管理科设备 台数 计算机 10台 打印机 5台 二代身份证读卡器 2台 高拍仪 2台 电动装订机 2台 条形码打印机 1台 围绕一个中心，通过三个方面，建立环路，相辅相成，互相促进，良性循环，实现“病案精益化管理”。 一、医院、病案管理科概况 二、病案信息化建设--打造数字化病案科 三、病案流程的优化 四、将全面质量管理引入病案质量管理之中 五、病案精益化管理效果评价 六、病案培训 七、病案管理科延伸管理及发展目标 在主管院长及医务处的支持下，医院2015年加大对病案管理科信息化建设的投入。我科相继上线了 “数字化病历扫描”、“新示踪管理系统”等系统。我院正在对全部30万份出院病历进行数字化扫描。 以上信息化建设，为我院数字化病案管理工作的进一步发展