护理质量持续改进督导表.docx

镇雄众康医院护理质量持续改进督导表 督导科室:督导人员:督导时间:得分: 督导科室: 督导人员: 督导时间: 得分: 评价项目 评价标准 分值 实际得分 扣分原因 1 制度建设 1.2 护理核心制度 （8分） 1.2.1制定完整的护理核心制度 1.1.1.1分级护理制度 1 1.1.1.2查对制度 1 1.1.1.3交接班制度 1 1.1.1.4安全输血制度 1 1.2.2护士掌握上述核心制度内容 4 2 质控 管理 （15 分） 2.1 培训计划与落实 （4分） 2.1.1有护士 “三基”培训计划 2 2.1.2有培训计划的实施记录 2.1.2.1有培训签到、课件、影像资料 1 2.1.2.2有考核记录 1 2.2 质控 记录 （4分） 2.2.1有质量控制的工作计划及标准 1 2.2.2按计划定期进行质量控制检查 1 2.2.3对质量控制检查中发现的问题有整改措施 1 2.2.4提出的整改措施能够落实，并且有评价 1 2.3.2科室落实执行医院护理文件书写规范 2.3.2.1体温单绘制各项生命体征及时准确 1 2.3.2.2医嘱单字迹清楚，不得涂改 1 2.3.2.3医嘱执行单标注执行时间、核对人、执行人签字 1 2.3.2.4护理记录及时、客观、准确 1 2.3.2.5开展ADL量表、压疮评估表、跌倒坠床评估表等量化表格评估工作 1 3 护理 安全（15分） 3.1 护理安全（不良）事 件管理（5分） 3.1.1有非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度及护 士主动上报的激励机制 3.1.1.1有制度 1 3.1.1.2有激励机制 1 3.1.2发生护理安全（不良）事件后能够及时上报管理部门（注：若全年无报告不得分!） 2 3.1.3有根据发生护理安全（不良）事件进行相关记录、 整改工作（注：若全年无报告此项不得分!） 3.1.3.1经过记录 0.2 3.1.3.2处理措施 0.2 3.1.3.1整改措施 0.2 3.1.3.1整改落实 0.2  评价项目 评价标准 分值 实际得分 扣分原因 3.2 身份 识别 （5分） 3.2.1有患者身份识别制度、转交接制度 3.2.1.1有患者身份识别制度 1 3.2.1.2有转交接制度 1 3.2.2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 1 3.2.3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责，能采用主动核对方式 1 3.2.4重点科室（ICU、手术室）和意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、无监护人或近亲属、授权委托人陪伴的患儿等特 殊人群需使用腕带 1 3.3 安全 标识 （5分） 3.3.1有护理安全警示标识规定 1 3.3.2有统一的安全标识 3.3.2.1分级护理标识 0.5 3.3.2.2跌倒标识 0.5 3.3.2.3坠床标识 0.5 3.3.2.4过敏标识 0.5 3.3.2.5隔离标识 0.5 3.3.3置入体腔的管路有标识 3.3.3.1动、静脉导管 0.5 3.3.3.2 胃管 0.5 3.3.3.3引流管 0.5 4 设备 设施 （10 分） 4.1 急救 物品 （2.5 分） 4.1.1抢救车物品齐全 4.1.1.2吸氧装置 0.25 4.1.1.3负压吸引装置 0.25 4.1.1.4 氧管 0.25 4.1.1.5吸痰管 0.25 4.1.1.6有物品检查和交接记录 0.25 4.1.2抢救车位置，车锁/封条使用 4.1.2.1抢救车位置固定 0.25 4.1.2.2车锁/封条使用正确 0.25 4.1.3抢救药品、物品 4.1.3.1数量与基数相符 0.25 4.1.3.2药品物品在有效期内 4.2 简易 4.2.1 配件 4.2.1.2 球囊 0.2 4.2.1.3储氧袋 0.2  评价项目 评价标准 分值 实际得分 扣分原因 呼吸器 （2.5 分） 齐全 4.2.1.4氧气连接管 0.2 4.2.2简易呼吸器处于备用状态（面罩已充气） 1 4.2.3护理人员会使用简易呼吸器 1 4.3 负压吸引器 （2.5 分） 4.3.1负压吸引器处于备用状态 1 4.3.2配件齐全，合理放置 1.5 4.3.3护理人员会使用负压吸引器 0.5 4.4 除颤仪 （2.5 分） 4.4.1除颤仪清洁，电极板放置于卡槽内 0.5 4.4.2处于备用状态，电量充足 0.5 4.4.3有仪器检查、维修记录本 0.5 4.4.4除颤仪旁悬挂使用流程或规范 0.5 4.4.5科室护理人员会使用除颤仪 1 5 消毒 隔离 （20 分） 5.1 一次性医疗用品管理 （5分） 5.1.1有一次性医疗用品相关管理制度 1 5.1.2 一次性医疗用品使用 5.1.2.1在有效期内 1 5.1.2.2外