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对口支援乡镇卫生院工作医师考核登记表
姓 名
(派驻/巡诊人员)
性 别
职务/职称
照片
专 业
单位
受援卫生院
派驻(巡诊)
科室
受援卫生院联系电话
对口支援工
作起止时间
年 月 日— 年 月 日
累计请假天数
支
援
工
作
小
结
医师签字 年 月 日 (可续页)
受援卫生院
考核意见
(盖章) 年 月 日
支援医院
考核意见
(盖章) 年 月 日
受援卫生院所属县级卫生健康委意见
(盖章) 年 月 日
省辖市卫生健康委意见
承办科室: (盖章) 年 月 日
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