儿童孤独症CHAT-23 A筛查量表.docx

CHAT-23 A筛查量表 一、家庭一般情况 编号： 孩子的姓名： 性别：1. 男 2. 女 独生子女：1. 是 2. 否，请具体写出家中有几个孩子 出生日期： 年 月 日 填写日期： 年 月 日 父亲年龄： 母亲年龄： 联系方式（手机，请保证我们能联系到您）： 家庭成员有：1.父亲　2.母亲　3.（外）祖父　4.（外）祖母　5.保姆　6.其他_____ 父亲文化程度：1.大学　　2.高中　　3.初中　　4.小学及以下 母亲文化程度：1.大学　　2.高中　　3.初中　　4.小学及以下 父亲职业：1.行政管理人员　 2.专业技术人员　 3.技术工人　 4.销售人员　 5.军人　 6.其他____________（具体写明） 母亲职业：1.行政管理人员　 2.专业技术人员　 3.技术工人　 4.销售人员　 5.军人　 6.其他____________（具体写明） 父母关系：1.好　 2.一般　　 3.差　 4.离异（分居） 父亲性格：1.内向　　2.外向　　 3.中间 母亲性格：1.内向　　2.外向　　 3.中间 主要教育者：1.父亲 2.母亲 3.祖辈　4.保姆　5.其他________ 主要教养方式：1.溺爱 2.放任不管 3.严格 4.打骂 5.讲理　6.奖励加温和的惩罚 问卷填写人：1.父亲　2.母亲 3.祖辈　4.保姆　5.其他________ 填写人您每日与孩子的相处时间（除外睡眠时间）： 1. 1-2小时 2. 2-4小时 3. 4-6小时 4.大于6小时 孩子每天看电视/玩电子游戏（如iPad/手机）时间： 1. 15分钟以下 2. 15-30分钟 3. 30-60分钟 4. 1-2小时 5. 2小时以上 二、行为及沟通能力问卷 此问卷系对孩子的行为及沟通能力进行评估，共23题。填写人应为孩子的主要照看者。请按照您孩子的一贯表现，在最符合的选项上打钩（各选项的发生频率如下：“没有”－0%的时间，“偶尔”－<25%的时间，“有时”－25-50%的时间，“经常”－>50%的时间）。 1. 你的孩子喜欢你摇他或在你的膝上跳或类似的动作吗？ 没有 偶尔 有时 经常 2. 你的孩子喜欢和其他小孩玩耍吗？ 没有 偶尔 有时 经常 3. 你的孩子喜欢攀爬物体（比如爬楼梯、沙发）吗？ 没有 偶尔 有时 经常 4. 你的孩子喜欢玩躲猫猫或捉迷藏吗？ 没有 偶尔 有时 经常 5. 你的孩子喜欢玩假想游戏（比如，假装对着电话机说话，照顾娃娃或其他）吗？ 没有 偶尔 有时 经常 6. 你的孩子有没有用他的食指指着想要的东西（例如食物，玩具）吗？ 没有 偶尔 有时 经常 7. 你的孩子有没有用他的食指指着有兴趣的东西（例如汽车，飞机）？ 没有 偶尔 有时 经常 8. 你的孩子会玩小件的玩具（比如，小汽车或积木），而并非咬、乱弄或扔掉它们吗？ 没有 偶尔 有时 经常 9. 你的孩子会不会亲自拿东西给你（父母）看？ 没有 偶尔 有时 经常 10. 你的孩子看着你时，会不会望着你的眼睛最少一至两秒？ 没有 偶尔 有时 经常 11. 你的孩子会对声音过分敏感（比如要掩着耳朵）吗？ 没有 偶尔 有时 经常 12. 你的孩子看到你的脸或看到你微笑时，会跟着你一起笑吗？ 没有 偶尔 有时 经常 13. 你的孩子会模仿你的动作（比如模仿你的表情）吗？ 没有 偶尔 有时 经常 14. 当你叫孩子的名字时，他/她会回应你吗？ 没有 偶尔 有时 经常 15. 如果你指向房间另一边的玩具时，你孩子会看那玩具吗？ 没有 偶尔 有时 经常 16. 你的孩子会走路吗？ 是 否 17. 你的孩子会留意你看着的物体吗？ 没有 偶尔 有时 经常 18. 你的孩子会不会无意识地在自己的脸旁边玩弄手指？ 没有 偶尔 有时 经常 19. 你的孩子有没有尝试吸引你注意他的活动？ 没有 偶尔 有时 经常 20. 你有没有怀疑过你的孩子有听力障碍？ 没有 偶尔 有时 经常 21. 你的孩子理解别人说的话吗？ 没有 偶尔 有时 经常 22. 你的孩子有没有漫无目的地凝视某处或走来走去？ 没有 偶尔 有时 经常 23. 你的孩子当接触新的事物时，会不会看着你的表情去留意你的反应？ 没有 偶尔 有时 经常