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0～6岁儿童心理行为发育异常诊断记录表
（此表一式两份，一份由ASD诊断机构留存，一份交家长）
编号
儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日
病史询问（包括儿童生长发育史、现病史、既往史、父母孕育史、家族史等）
行为观察（以对儿童的行为观察为主，重点观察儿童社会交往、语言和非语言交流）
体格检查及神经系统检查
量表评估
CARS量表 □＜30分（非孤独症） □≥30分（孤独症）
其他量表
辅助检查
诊断结果 □排除孤独症 □确诊孤独症 □未确诊，2个月后复查
共患疾病（注意缺陷多动障碍、抽动障碍、癫痫、强迫症等）
□无 □有，请注明
确诊孤独症儿童干预康复建议
□家庭干预 □社区干预（基层医疗卫生机构）
□机构干预 □其他，请具体说明
医生签字
填写日期 年 月 日
医疗机构
检验检查结果报告单粘贴处背面
检验检查结果报告单粘贴处
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