0～6岁儿童心理行为发育复筛转诊单.docx

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2023-10-25 发布于广东
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0～6岁儿童心理行为发育复筛转诊单.docx

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概述:0～6岁儿童心理行为发育复筛转诊单已经由上海儿童心理行为发育研究中心整理并保存，主要内容包括病史询问、发展量表评估、其他等同的发育量表评估以及CHAT-23B项目的检查结果。经过复筛后，目前该患者未发现明显的心理或行为问题。因此，建议转诊至相应医疗机构进行后续的诊断和治疗。医院名称未提供。总结:该患者的心理行为发育复筛结果显示无明显异常，但可能存在发育偏离和发育障碍等问题，建议继续进行进一步的筛查和治疗。

0～6岁儿童心理行为发育复筛转诊单（第一联复筛机构留存）编号儿童姓名性别出生日期年月日身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家长姓名联系电话转诊原因 1 病史询问 □未见明显异常 □存在疑似孤独症症状，具体为: 2 发育量表评估（儿心量表-II） □未见明显异常 □可疑（评估得分70～79分） □发育偏离 □发育障碍 3 其他等同的发育量表评估（量表名称: ） □未见明显异常 □可疑 □发育异常 4 CHAT-23 B结果（）个项目不通过，总体测评项目￡通过 □不通过 □未见明显异常 □存在孤独症风险 5 ABC结果分 □未见明显异常 □存在可疑孤独症症状儿童存在以上情况，建议转诊到医疗机构进一步接受诊断。医疗机构医生签字填写日期年月日上海市0～6岁儿童心理行为发育复筛转诊单（第二联由家长携带至ASD诊断机构留存）备注：就诊时须携带本转诊单编号儿童姓名性别出生日期年月日身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家长姓名联系电话转诊原因 1 病史询问 □未见明显异常 □存在疑似孤独症症状，具体为: 2 发育量表评估（儿心量表-II） □未见明显异常 □可疑（评估得分70～79分） □发育偏离 □发育障碍 3 其他等同的发育量表评估（量表名称: ） □未见明显异常 □可疑 □发育异常 4 CHAT-23 B结果（）个项目不通过，总体测评项目￡通过 □不通过 □未见明显异常 □存在孤独症风险 5 ABC结果分 □未见明显异常 □存在可疑孤独症症状儿童存在以上情况，建议转诊到医疗机构进一步接受诊断。医疗机构医生签字填写日期年月日