0～6岁儿童心理行为发育初筛记录表幼儿期（0-3岁）.docx

0～6岁儿童心理行为发育初筛记录表 幼儿期（1～3岁） 编号 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 项目 18月龄 24月龄 30月龄 36月龄 心理行为发育初筛 预警征象筛查 □ 0未见异常 □ 0未见异常 □ 0未见异常 □ 0未见异常 □ 1不会有意识叫“爸爸”或“妈妈” □ 1不会说3个物品的名称 □ 1不会说2-3个字的短语 □ 1不会说自己的名字 □ 2不会按要求指人或物 □ 2不会按吩咐做简单事情 □ 2兴趣单一、刻板 □ 2不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏 □ 3与人无目光交流 □ 3不会用勺吃饭 □ 3不会示意大小便 □ 3不会模仿画圆 □ 4不会独走 □ 4不会扶栏上楼梯/台阶 □ 4不会跑 □ 4不会双脚跳 CHAT- 23 A □ 1未见异常 □ 1未见异常* / / □ 2异常： □ 2异常*： 核心项目 个不通过 项目 个不通过 核心项目 个不通过 项目 个不通过 高危社交警示行为观察 □ 1通过 □ 1通过* / / □ 2不通过 □ 2不通过* 语言功能和社会交往能力询问 □ 1未见异常 □ 1未见异常 □ 1未见异常 □ 1未见异常 □ 2语言功能障碍或倒退 □ 2语言功能障碍或倒退 □ 2语言功能障碍或倒退 □ 2语言功能障碍或倒退 □ 3社会交往能力障碍或倒退 □ 3社会交往能力障碍或倒退 □ 3社会交往能力障碍或倒退 □ 3社会交往能力障碍或倒退 初筛结果 □ 1未见异常 □ 1未见异常 □ 1未见异常 □ 1未见异常 □ 2异常 □ 2异常 □ 2异常 □ 2异常 转诊建议 □ 1无 □ 1无 □ 1无 □ 1无 □ 2 有，上转接诊医疗机构名称 □ 2 有，上转接诊医疗机构名称 □ 2 有，上转接诊医疗机构名称 □ 2 有，上转接诊医疗机构名称 检查日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 医生签名 医疗机构 名称 注：“心理行为发育初筛”、“初筛结果”以及“转诊建议”部分，检查时发现相应情况在“□”内打“√”。检查日期介于两个月龄段之间的按最近的小月龄内容进行测查和记录。*CHAT-23 A筛查量表和2项高危社交警示行为观察在儿童18月龄未筛查时，必须在24月龄完成一次筛查。